Medicare 101: avez-vous besoin des 4 parties?

Peut-être vous approchez-vous de l'âge de 65 ans ou voulez-vous simplement comprendre comment fonctionne l'assurance-maladie pour pouvoir aider un membre de votre famille ou un ami? Certaines personnes qui s'inscrivent à Medicare sont à la retraite; d'autres travaillent encore.

Où que vous soyez, vous devenez admissible à Medicare à 65 ans et, dans la plupart des cas, vous devez vous inscrire. Actuellement, plus de 56 millions de personnes sont inscrites.

Contexte

Medicare est le programme national d’assurance maladie des citoyens et de certains résidents permanents permanents des États-Unis. En règle générale, vous avez droit à l'assurance-maladie lorsque vous atteignez l'âge de 65 ans, en fonction de votre dossier d'emploi ou de celui de votre conjoint. Les personnes de moins de 65 ans ayant des handicaps éligibles sont également couvertes par Medicare. «Toute personne qui a été approuvée et a reçu des prestations de revenu d'invalidité de la Sécurité sociale pendant deux ans remplit les conditions requises pour bénéficier des parties A et B de Medicare», déclare Chris Cooper, CFP®, ChFC, EA, MSFS, président de Chris Cooper & Company, San Diego, Californie .

Si vous avez un enfant souffrant de graves problèmes de santé et sur le point d'avoir 18 ans, il est important de vérifier s'il doit s'inscrire à Medicare (en vertu de la Loi sur les soins abordables, vous pouvez également protéger votre enfant selon votre propre politique jusqu'à l'âge de 26 ans). .

L'assurance-maladie a évolué au fil des ans et comprend maintenant quatre parties. Certains sont obligatoires pour tous les inscrits; d'autres sont optionnels.

Partie A: Assurance hospitalisation

La partie A couvre les frais d’établissement médical. Lorsque vous vous inscrivez à Medicare, vous recevez automatiquement la partie A. Pour la plupart des gens, recevoir la partie A est gratuit.

Les services couverts par la partie A comprennent les tests, les chirurgies, les visites chez le médecin, les soins hospitaliers à domicile dans les hôpitaux et les centres de soins infirmiers spécialisés, les soins palliatifs, les services de santé à domicile et les soins hospitaliers dans un établissement religieux non médical - un établissement offrant des services médicaux adaptés à certains croyances religieuses.

Cela semble simple, mais ce n’est pas le cas. Par exemple, les soins palliatifs à domicile sont couverts, mais la partie A ne couvre pas le séjour d'un patient dans un établissement de soins palliatifs. De plus, si vous êtes hospitalisé, votre franchise de la partie A est de 1 316 $, à compter de 2017.

Si vous restez plus de 60 jours, vous devez payer une partie des dépenses de chaque jour. Si vous êtes admis à l'hôpital plusieurs fois au cours de l'année, vous devrez peut-être payer cette franchise de 1 316 $ à chaque fois.

Après avoir passé 60 jours à l'hôpital, vous devez payer 329 $ par jour en frais remboursables. cela augmente à 658 $ par jour après 90 jours. Une fois la couverture épuisée, vous devrez payer la totalité du coût du reste de votre séjour à l'hôpital.

Partie B: Médecins et tests

La partie B couvre tout ce qui vous est fait: les services d'un médecin, l'équipement médical, les soins ambulatoires et les soins à domicile sont couverts. Parmi les autres soins couverts figurent les services d'ambulance, les procédures ambulatoires, l'achat de sang, les mammographies, les soins de réadaptation cardiaque et les traitements du cancer.

Vous devez vous inscrire à la partie B si vous n'avez pas de «couverture digne de confiance» d'une autre source - un employeur ou un conjoint, par exemple.

Avec la partie B, vous payez une prime mensuelle. Si vous ne vous inscrivez pas et que vous n'avez pas de couverture crédible, vous devrez peut-être payer une pénalité. Selon Medicare.gov, la prime standard en 2017 est de 134 $ par mois pour la couverture de la partie B, avec une franchise de 183 $. Une fois que vous recevez la sécurité sociale, la prime est déduite de votre chèque de sécurité sociale.

Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous payez 20% du coût du service approuvé par Medicare, à condition que votre fournisseur de soins de santé accepte la cession de Medicare.

Mais méfiez-vous - il n'y a pas de limite à vos dépenses de 20%. Si vos factures médicales s'élevaient à 100 000 dollars pour une année donnée, vous seriez responsable de 20 000 dollars de ces frais, plus les frais engagés en vertu des parapluies des parties A et D. Il n'y a pas de maximum à vie. «L’American Medical Association estime que les utilisateurs de Medicare sans Medigap (voir ci-dessous) peuvent dépenser de 25% à 64% de leur revenu en frais médicaux», a déclaré Kathryn B. Hauer, MBA, CFP. ®, EA, conseiller financier auprès de Wilson David Investment Advisors à Aiken, Caroline du Sud, et auteur de «Financial Advice for Blue Collar America».

D'autre part, vous ne payez rien pour la plupart des services de prévention, tels que le dépistage du diabète et les vaccins antigrippaux, si vous recevez ces services d'un fournisseur de soins de santé qui accepte les paiements de Medicare.

Quelles parties A et B ne couvrent pas

Les soins de longue durée sont l’élément le plus important et le plus important que Medicare ne couvre pas. Si on vous diagnostique une maladie chronique nécessitant une assistance continue en matière de soins personnels, celle nécessitant une installation d'assistance à la vie autonome, Medicare ne couvrira aucun des coûts. Cela comprend l'aide pour les activités quotidiennes, telles que se laver et s'habiller.

Selon medicare.gov, au moins 70% des personnes de plus de 65 ans auront besoin de soins de longue durée à un moment donné. «L’assurance-maladie n’a jamais été conçue pour payer les soins de longue durée», déclare Carlos Dias Jr., gestionnaire de patrimoine chez Excel Tax & Wealth Group, à Lake Mary, en Floride. «Pour s’occuper de ces dépenses, examinez l’assurance de soins de longue durée, une police d'assurance-vie avec avenant de soins de longue durée (extension), une rente pour soins de longue durée spécialement conçue (par opposition à une rente avec avenant de soins de longue durée) ou même un règlement viager, qui convertira une ancienne police d'assurance-vie en un montant fixe de fonds. "

Parmi les autres éléments non couverts figurent les soins dentaires ou oculaires courants, les prothèses dentaires, la chirurgie esthétique, l’acupuncture et les appareils auditifs.

Partie C: Avantage Medicare

Également connue sous le nom de Medicare Advantage, la partie C est une alternative à la couverture Medicare traditionnelle. La couverture comprend normalement toutes les parties A et B, un régime de médicaments sur ordonnance (partie D) et éventuellement d'autres avantages. La partie C est administrée par des compagnies d’assurance privées qui collectent votre paiement Medicare auprès du gouvernement fédéral.

Selon le plan, il se peut que vous n’ayez pas besoin de payer une prime supplémentaire pour la partie C. Vous n’êtes pas obligé (e) de souscrire à un plan d’avantage (e) - et ils ont des limites, telles que la possibilité de ne pas couvrir les soins de santé si vous êtes absent région d'origine - mais pour de nombreuses personnes, ces régimes peuvent constituer une meilleure affaire que de payer séparément les parties A, B et D. Si vous êtes satisfait de la couverture offerte par une HMO, vous trouverez peut-être les mêmes.

Partie D: Médicaments sur ordonnance

La couverture des médicaments d’ordonnance, appelée partie D, est également gérée par des compagnies d’assurance privées. La partie D est requise sauf si vous disposez d'un régime de médicaments sur ordonnance d'une autre source, y compris d'un régime Medicare Advantage. En fonction de votre revenu, vous pouvez débourser jusqu'à 76, 20 USD en plus de la prime de votre régime par mois à compter de 2017. (Ce chiffre supplémentaire concerne les personnes dont le revenu est supérieur à 214 000 USD [taxes de dépôt individuelles] ou les revenus conjugaux / déclarés supérieurs à 428 000 USD.)

En fonction de votre plan, vous devrez peut-être respecter une franchise annuelle avant que votre plan ne commence à couvrir vos coûts de médicaments éligibles.

Les régimes d'assurance-maladie ont un déficit de couverture - une limite temporaire sur ce que le régime d'assurance-médicaments couvrira. Souvent appelé le «trou noir», cet écart se creuse lorsque vous et votre régime avez dépensé 3 700 $ en coûts combinés en 2017, et il ne se résorbe pas tant que vous n'avez pas dépensé 4 950 $. Une fois que vous avez payé plus de 4 950 $, vous entrez dans une couverture catastrophique, en vertu de laquelle vous paierez une petite quote-part pour vos médicaments sur ordonnance.

Cependant, dans le trou noir, 40% du coût des médicaments de marque couverts vous seront facturés en 2017 et 51% des génériques. (D'ici 2020, vous ne payerez que 25% du coût des génériques.)

Chaque État dispose d’options d’assurance qui réduiront l’écart de couverture, mais elles exigent le versement d’une prime supplémentaire.

Medigap et Medicare Advantage

Les personnes qui ne bénéficient que de l'assurance-maladie traditionnelle - parties A, B et D - peuvent encourir d'importantes factures non couvertes par l'assurance-maladie. Pour combler ces lacunes, la plupart des bénéficiaires souscrivent à une forme d’assurance Medigap ou à un plan Medicare Advantage (voir la partie C ci-dessus). Une chose importante à savoir sur Medigap: il ne fait que compléter Medicare; ce n'est pas une politique autonome. Si votre médecin ne prend pas l'assurance-maladie, l'assurance Medigap ne paiera pas pour la procédure.

La couverture Medigap est normalisée par Medicare mais proposée par des compagnies d’assurance privées.

«Je recommande à mes clients d’acheter des polices Medigap pour couvrir leurs besoins. Même si les primes sont plus élevées, il est beaucoup plus facile de les planifier que ce qui pourrait être une dépense importante qu'elles pourraient devoir assumer si leur couverture était moindre », a déclaré Patrick Traverse, fondateur de MoneyCoach, Mt. Agréable, SC

(En savoir plus sur la couverture Medigap sur medicare.gov. Voir aussi Medigap contre Medicare Advantage: qui est meilleur?)

Le résultat final

La couverture Medicare traditionnelle, définie comme les parties A, B et D, entre en vigueur à 65 ans - plus tôt, dans le cas de certains handicaps. Une fois que vous avez atteint l'âge de 65 ans, vous devez souscrire une assurance maladie par l'intermédiaire de Medicare ou d'un autre régime d'assurance.

Pour en savoir plus sur le fonctionnement de chacune des quatre parties, lisez «Medicare & You», la publication officielle de Medicare qui explique le plan plus en détail. Téléchargez ou demandez une copie de la publication sur medicare.gov.