Que faire lorsque votre médecin ne prend pas l'assurance-maladie

Vous allez chez le même médecin depuis 30 ans et ils vous connaissent à fond. Très familier avec vos antécédents médicaux, votre médecin adoré a également une façon de faire au chevet, un bureau magnifique et un personnel amical et efficace. Alors que se passe-t-il lorsque vous vous inscrivez à Medicare uniquement pour apprendre que votre médecin préféré n'a jamais accepté?

Il s'avère que cela se produit de plus en plus fréquemment. Mais il existe des moyens pour y faire face.

Contexte de Medicare

Medicare, programme parrainé par le gouvernement fédéral, fournit une assurance maladie aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. Le président Lyndon B. Johnson a promulgué la loi sur l'assurance-maladie le 30 juillet 1965. En 1966, 19 millions de citoyens s'étaient inscrits. Maintenant, plus de 50 ans plus tard, ce nombre a grimpé à plus de 57 millions, soit plus de 18% de la population américaine. Alors que de plus en plus de baby-boomers atteignent l'âge de 65 ans, le nombre d'inscriptions devrait atteindre 64 millions en 2020 et 81 millions en 2030. Il n'est donc pas surprenant que les versements de prestations de Medicare s'élèvent à environ 709, 4 milliards de dollars en 2017.

Si votre médecin de longue date «accepte la cession», cela signifie qu'il accepte les montants approuvés par Medicare pour des services médicaux. Heureusement pour toi. Tout ce que vous devrez probablement payer est la franchise annuelle Medicare Part B (183 $ par an en 2018) et une quote-part de 20% pour chaque visite chez le médecin. En tant que patient de Medicare, il s'agit du scénario idéal et le plus abordable.

Les médecins disent non à l'assurance-maladie

Grâce aux faibles taux de remboursement du programme fédéral, aux règles strictes et à la lourdeur des procédures administratives, de nombreux médecins refusent d’accepter le paiement de services par Medicare. Exemple: en 2000, près de 80% des médecins de la Texas Medical Association prenaient de nouveaux patients de Medicare. En 2012, ce nombre était tombé à moins de 60%.

Medicare ne verse généralement aux médecins que 80% de ce que leur verse une assurance maladie privée. Un fossé a toujours existé, mais de nombreux médecins estiment qu'au cours des dernières années, les remboursements de Medicare n'ont pas suivi le rythme de l'inflation, en particulier des coûts liés à la gestion d'un cabinet médical, alors que les règles et réglementations deviennent de plus en plus lourdes, de même que les pénalités pour non-respect des règles. se conformer à eux.

1. Restez debout et payez la différence

Si votre médecin est ce qu’on appelle un «fournisseur non participant», cela signifie qu’il n’a pas signé d’accord pour accepter une cession pour tous les services couverts par Medicare, mais peut toujours choisir d’accepter une cession pour des patients individuels. En d'autres termes, votre médecin pourra prendre des patients de Medicare mais n'acceptera pas les taux de remboursement de Medicare.

Ces prestataires non participants peuvent vous facturer jusqu'à 15% du montant officiel du remboursement de Medicare.

Si vous choisissez de rester avec votre médecin non participant, vous devrez payer la différence entre les frais et le remboursement de Medicare. De plus, vous devrez peut-être débourser la totalité du montant de la facture lors de votre visite au bureau. Ensuite, si vous souhaitez être remboursé, votre médecin soumettra une demande de règlement à Medicare ou vous devrez peut-être le faire vous-même à l'aide du formulaire CMS-1490S.

Supposons donc que la facture de votre médecin s'élève à 300 dollars et que Medicare en paiera 250. Cela signifie que vous devrez payer la différence de 50 $, plus votre quote-part de 20% de votre poche. Évidemment, cela peut s’ajouter rapidement avec le temps. Cependant, vous pourrez peut-être couvrir ces dépenses supplémentaires par le biais d'une police d'assurance Medigap.

2. Demander un rabais

Si votre médecin est ce que l'on appelle un «fournisseur opt-out», il est peut-être toujours disposé à voir les patients de Medicare, mais il s'attend à être payé l'intégralité de ses frais - pas le montant de remboursement beaucoup plus petit de Medicare. Ces docs n'acceptent absolument aucun remboursement de Medicare et Medicare ne paiera aucune partie des factures que vous recevez de leur part. Cela signifie que vous serez responsable de payer la totalité de la facture.

Les médecins qui choisissent de se retirer sont tenus de vous révéler dès le départ le coût de tous leurs services. Ces médecins vous feront également signer un contrat privé indiquant que vous acceptez la méthode de désinscription.

Bien sûr, vous pouvez toujours essayer de négocier un rabais. Il n’est pas rare que les médecins réduisent leurs taux chez les patients déjà établis. Ils peuvent également proposer, à titre de courtoisie, des plans de paiement prolongés si vous avez besoin d'une série de traitements ou de procédures onéreuses.

3. Visitez un centre de soins d'urgence

La plupart des centres de soins d'urgence et des cliniques sans rendez-vous acceptent Medicare. Selon l’Urgent Care Association of America, il existe plus de 7 500 centres de soins urgents aux États-Unis, et nombre de ces cliniques servent de pratiques de soins primaires à certains patients. Donc, si vous avez juste besoin d'un vaccin contre la grippe ou d'une maladie relativement mineure, vous pouvez envisager de vous rendre dans l'un de ces endroits. Enregistrer le médecin visites pour les gros trucs.

4. Demander une référence à votre médecin

Si vous ne pouvez tout simplement pas vous permettre de rester avec votre médecin, demandez-lui de vous recommander le meilleur médecin en ville qui accepte Medicare. Votre médecin actuel s'est déjà préparé à cette éventualité et a pris des dispositions pour transférer les patients de Medicare à un autre médecin.

5. Recherche via le répertoire de Medicare

Il y a encore beaucoup de médecins qui prennent Medicare. Vous pouvez les trouver dans le répertoire Comparaison des médecins de Medicare, une liste complète des médecins et des fournisseurs de soins de santé du pays. Une fois que vous avez identifié un fournisseur, appelez-le pour vous assurer qu'il accueille toujours de nouveaux patients de Medicare. Après tout, cela peut changer sur un sou.

Une autre approche consiste à vérifier les meilleurs hôpitaux locaux et à vérifier si des médecins de leur personnel prennent des patients de Medicare. Lorsque vous obtenez des noms, recherchez-les en ligne pour connaître leurs antécédents.

Le résultat final

Grâce à la chute des taux de remboursement, aux règles toujours plus strictes et à la lourdeur de la paperasserie, de nombreux médecins abandonnent Medicare comme une mauvaise habitude. Si vous vous êtes récemment inscrit à Medicare et constatez que votre médecin de longue date ne l’accepte pas, vous avez plusieurs options.

En outre, ce n'est pas parce que vous êtes admissible à Medicare que vous devez vous inscrire aux quatre étapes. Si vous avez une autre assurance maladie, par exemple, vous travaillez toujours et pouvez rester couvert par le régime collectif de votre employeur, il serait peut-être préférable de continuer à l'utiliser.

( Le Guide de l'employé sur l'assurance-maladie fournit des informations supplémentaires sur les employés qui peuvent continuer à utiliser le plan de bureau comme principal assureur.)

Les réseaux du plan Medicare Advantage sont une autre alternative à explorer; Les médecins de ces régimes de type HMO ont accepté d’accepter les frais du réseau.

Que vous choisissiez de rester avec votre médecin préféré et de payer le prix potentiellement exorbitant ou de passer à un médecin qui accepte Medicare, il est important de calculer soigneusement les chiffres avant de prendre une décision finale. En outre, examinez votre propre situation médicale et déterminez si vous avez besoin de votre médecin actuel ou d'une personne ayant une expertise similaire en raison d'un problème de santé spécialisé.