Qu'est-ce que Medicare Cover?

La couverture de Medicare peut être source de confusion et, si elle est mal calculée, très coûteuse. Dans cet article, nous allons clarifier certaines idées fausses courantes sur Medicare, ainsi que ses règles d’éligibilité.

Medicare 101
En 1965, le président Lyndon Johnson a signé le programme initial Medicare. Le programme couvrait à l'origine deux parties:

• Partie A - Assurance hospitalisation
• Partie B - Assurance maladie

La partie A couvre une grande partie des coûts hospitaliers pour les personnes éligibles de plus de 65 ans et ne comprend que les soins médicalement nécessaires et qualifiés, et non les soins de garde. Les personnes non admissibles à la couverture peuvent participer au programme si elles paient des frais mensuels.

La partie B est facultative et couvre une partie des soins médicaux fournis en dehors des services hospitaliers, tels que les visites chez le médecin et d’autres services ambulatoires. Il y a des frais mensuels pour ce programme. Les frais étaient de 93, 50 $ en 2007 et devraient augmenter à l'avenir. La couverture de la partie B est soumise à diverses franchises et coassurances.

Le programme Medicare remplit toujours son rôle initial, mais a été étendu en 1997 et perfectionné en 1999 pour inclure:

• Partie C - " Medicare" + Choice, désormais connu sous le nom "Medicare Advantage"

La partie C offre aux bénéficiaires de Medicare la possibilité de s’inscrire à des régimes de soins de santé privés et de recevoir tous les services de Medicare, y compris les parties A et B, d’un prestataire privé. Il fonctionne comme la couverture de soins de santé fournie par la plupart des employeurs. Un menu d'offres est disponible avec une variété d'options de couverture, de co-paiements et de coûts mensuels. Le fournisseur privé couvre également des services non fournis par les parties A et B. La partie C est disponible dans la plupart des régions et constitue un moyen pratique de recevoir des services médicaux.

En 2006, le programme s’est à nouveau développé pour offrir:

• Partie D - Couverture des médicaments sur ordonnance

La partie D est un programme d’assurance facultatif qui impose des frais mensuels en échange de la couverture des médicaments sur ordonnance. Le coût mensuel varie considérablement en fonction des options de couverture que vous choisissez. À l'instar des régimes de soins de santé fournis par l'employeur, la partie D organise une session d'inscription ouverte du 15 novembre au 31 décembre de chaque année, au cours de laquelle les participants au programme peuvent choisir de modifier leurs options de couverture. Bien que la partie D soit un programme volontaire, les bénéficiaires de Medicare doivent examiner sérieusement leurs besoins en matière de soins de santé dès leur éligibilité, car le coût de la partie D augmente chaque année pour les personnes qui choisissent de ne pas participer immédiatement après leur éligibilité.

Bien que la couverture des médicaments sur ordonnance soit particulièrement importante pour de nombreux seniors et que la partie D l’aide, le programme a suscité de vives critiques. Beaucoup de gens trouvent la gamme d'options de couverture et de prix particulièrement déroutante.

Que choisir? Les participants aux parties A et B de Medicare peuvent choisir de participer aux parties C et / ou D ou d’acheter une assurance supplémentaire auprès d’un transporteur privé. Cette assurance complémentaire, souvent appelée couverture "medigap", prend en charge les frais qui ne sont pas couverts par Medicare. Les participants à la partie C n’ont pas besoin de souscrire une couverture médicale car la partie C leur permet de choisir une couverture médicale répondant à la plupart des besoins.

Assurance-maladie et soins de longue durée
Le programme Medicare est conçu pour couvrir les soins médicaux et non le coût des soins de longue durée (SLD). En tant que telle, la couverture de Medicare pour les besoins à long terme est extrêmement limitée. En supposant que vous soyez admissible, Medicare peut payer jusqu'à 100% de vos coûts dans une maison de retraite pour les 20 premiers jours d'une période de prestations. Une fois que 20 jours se sont écoulés, vous devez payer un montant de coassurance lourd pour les jours 21 à 100 pour chaque période de prestations.

Pour que Medicare paye vos coûts de SLD, vous devez répondre à trois critères:

1. La règle des 72 heures - Vous devez avoir été hospitalisé pendant au moins trois jours et trois nuits complètes. De nombreux séjours à l’hôpital durent trois jours et deux nuits. Par exemple, vous pourriez avoir un remplacement de la hanche le lundi matin et partir le mercredi après-midi.
   
2. Nécessité médicale - Vos soins doivent remplir les conditions suivantes:
   1. Ce doit être médicalement nécessaire.
   2. Il doit s'agir de soins qui ne peuvent être prodigués que dans une maison de retraite, dans la plupart des cas par du personnel qualifié.
   3. Cela doit résulter de l'état pour lequel vous avez été hospitalisé.
3. Lieux où des soins peuvent être prodigués - Dans presque tous les cas, les patients sortant d'un hôpital se rendent directement dans une maison de retraite pour soins supplémentaires.

Il y a une différence entre les soins qualifiés et les soins médicaux nécessaires et les soins de garde. L’essentiel est de déterminer si vous avez besoin d’aide pour vos activités de la vie quotidienne ou vos soins. (Pour en savoir plus, voir Surprendre les soins de longue durée .)
À quelques exceptions près, Medicare prend en charge les soins qualifiés médicalement nécessaires dans une maison de retraite. Si vous êtes confiné à la maison et que vous avez besoin de soins qualifiés, Medicare peut vous aider à faire venir un fournisseur de soins à domicile pour répondre à vos besoins. Une autre exception concerne les soins de fin de vie ou les soins palliatifs. Les niveaux et les endroits exacts pour recevoir des soins qualifiés varient d'un État à l'autre .

Medicare n'est pas conçu pour fournir une assistance pour les AVQ ni pour vous aider à rester à la maison ou dans un centre de vie assistée. Medicaid et LTC ont pour mission de fournir des fonds pour les soins de longue durée. (Pour en savoir plus sur LTC et Medicaid, voir L'assurance soins de longue durée: qui en a besoin? Et quelle est la différence entre Medicare et Medicaid? )

Conclusion Il peut être difficile de comprendre les règles et les règlements relatifs à Medicare, en particulier lorsqu'il s'agit de demander de l'aide pour les activités de la vie quotidienne ou d'avoir besoin de soins médicaux. Ne pas comprendre la différence pourrait coûter cher à vous ou à votre famille. Medicare peut coûter plus cher et offrir moins de couverture et d'avantages que vous n'auriez pu l'imaginer. Investir temps et énergie dans la détermination de la meilleure combinaison d'options de couverture peut vous aider à éviter des surprises désagréables et coûteuses à l'avenir.