Définition du ratio des coûts médicaux (MCR)
Le ratio des coûts médicaux est une comparaison des coûts liés aux soins de santé d'une société d'assurance maladie avec ses revenus. Le ratio des coûts médicaux est l'un des nombreux indicateurs de la situation financière d'un assureur. Il est utilisé par toutes les grandes sociétés de soins de santé pour déterminer qu’elles adhèrent à la réglementation et respectent leurs exigences fiscales.
Il est également connu sous le nom de ratio de soins médicaux, taux de pertes médicales et taux de bénéfices médicaux.
Le ratio coûts médicaux (MCR) expliqué
Les compagnies d’assurance maladie collectent les primes de leurs clients ou des assurés. Parfois, ces primes proviennent directement des personnes assurées, mais le plus souvent, elles proviennent de régimes parrainés par l'employeur dans lesquels un employé n'est tenu de payer qu'une partie de la prime d'assurance maladie annuelle.
La société de soins de santé conserve ces fonds jusqu'à ce qu'une réclamation médicale soit déposée. Ces réclamations peuvent découler de visites chez le médecin, dans un hôpital ou dans un autre établissement de soins médicaux et pour des raisons allant de la maladie à des procédures médicales choisies. Ils couvrent également les prescriptions et, dans certains cas, les services de télésanté.
Le ratio des frais médicaux doit être égal ou inférieur à 85% afin d'indiquer la santé financière des régimes de grande taille et de 80% pour les régimes de petite taille et les régimes individuels. Cela indique que l’assureur-maladie dépense 85% de ses revenus en coûts de soins de santé et consacre 15% aux coûts non médicaux tels que les bénéfices, les frais généraux et le réinvestissement dans l’entreprise pour des régimes plus importants. Pour les régimes plus petits et individuels, le ratio doit être de 80% et 20% (parfois appelée règle des 80/20).
Comment calculer le ratio des coûts médicaux
Le calcul utilisé pour déterminer le ratio est le coût du total des réclamations médicales payées, plus les frais ajustés, qui sont ensuite divisés par la prime totale perçue. Ces chiffres sont communiqués chaque année au secrétaire de la santé et des services sociaux.
Tout rapport indiquant que les limites sont dépassées doit être accompagné de rapports justificatifs ou d'une preuve de remise aux clients. L'exigence de rabais est relativement nouvelle et a été inscrite dans la réglementation lorsque le président Barack Obama a signé la loi intitulée Affordable Care Act (ACA).
Loi sur les soins abordables et ratio des coûts médicaux
Un assureur maladie qui paie 8 dollars de réclamations pour chaque tranche de 10 dollars de primes perçues a un ratio de frais médicaux de 80%. En vertu de la Loi sur les soins abordables, les compagnies d’assurance maladie étaient tenues de consacrer une part importante des primes aux services cliniques et à l’amélioration de la qualité des soins de santé. Les fournisseurs d’assurance maladie sont tenus de consacrer 80% des primes aux sinistres et aux activités qui améliorent la qualité des soins et offrent plus de valeur aux participants du régime.
Si un assureur omet de dépenser les 80% requis sur les coûts de soins de santé, il devra rembourser les fonds excédentaires au consommateur. À titre d'exemple historique, les transporteurs d'ACA ont distribué aux consommateurs des rabais totalisant 469 millions de dollars en 2015. Sur ce total, les assureurs de la Floride ont versé plus de 59 millions de dollars, tandis que les transporteurs du Minnesota ne devaient aucun rabais.
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