Pourquoi les soins de santé sont cassés aux États-Unis

"Nous disons" nous voulons une vie plus longue, nous sommes prêts à payer pour cela "", a déclaré Anupam Jena à Investopedia début août. "Si nos espérances de vie étaient plus grandes que celles des autres pays, cela pourrait très bien être un compromis que nous étions disposés à faire."

Un problème, cependant, explique l’économiste et professeur associé en politique de santé de la Harvard Medical School et médecin du Massachusetts General Hospital: même si les États-Unis dépensent plus par habitant en soins de santé que les autres pays riches, nos espérances de vie sont identiques ou pires. De plus, les alternatives aux régimes de soins de santé normaux ne sont pas efficaces.

Selon l'OCDE, les États-Unis dépensent 9 892 dollars par personne en soins de santé, soit un peu plus que la moyenne du club de 3 997 dollars (à parité de pouvoir d'achat).

Cependant, l'espérance de vie à la naissance est de 78, 8 ans, soit un niveau inférieur à la moyenne de l'OCDE, établie à 80, 6 ans.

Les choses ne deviennent pas moins chères, si les tendances actuelles se maintiennent. La composante médicale de l'indice des prix à la consommation (IPC) a augmenté beaucoup plus rapidement que l'indice global ces dernières années, ce qui signifie que l'inflation médicale est supérieure à l'inflation globale.

Bien sûr, peu d'Américains ont besoin de connaître les statistiques pour être convaincus que leur système de santé est hors d'usage, en particulier s'ils ont besoin d'un EpiPen, s'ils ont déjà essayé de déterminer le coût d'un test ou s'ils ont regardé la nouvelle à n'importe quel moment en juillet. . Qu'il y ait un problème est clair. Ce problème est beaucoup moins clair.

Investopedia a contacté trois économistes de la santé et un pharmacien devenu entrepreneur pour obtenir leur diagnostic. Ils ont identifié sept sources majeures de dysfonctionnement.

1. Asymétrie de l'information

Aller chez le médecin "n’est pas comme acheter une voiture ou un réfrigérateur", dit Jena. "Vous pouvez peser toutes les options, vous comprenez ce que signifie pour un réfrigérateur une machine à glaçons qui fait ceci ou cela, mais il est beaucoup plus difficile de dire:" eh bien, je ne suis pas sûr si ce traitement va travail "ou" dois-je vraiment me faire soigner contre le cancer dans un hôpital universitaire de Harvard? "

Les économistes qualifient ce problème d’asymétrie d’information. Le problème est plus ou moins présent sur le marché de presque tous les biens et services, mais il est particulièrement grave dans le secteur de la santé. Si les voitures sont compliquées et sujettes aux erreurs, elles ne sont rien comparées au corps humain. Les mécaniciens possèdent de nombreuses connaissances spécialisées, mais les médecins sont légalement tenus de suivre des années de formation, d'obtenir des diplômes d'études supérieures et ensuite de travailler dans des environnements supervisés. Leurs patients, cependant avertis, en savent rarement assez pour se sentir à l'aise de remettre en question les recommandations d'un médecin. Lorsque les consommateurs se sentent obligés d'acheter ce que les vendeurs recommandent - les enjeux sont élevés, après tout - les prix ont tendance à monter.

Ce déséquilibre est le plus visible dans le prix des médicaments. Michael Rea, pharmacien et PDG de Rx Savings Solutions, déclare qu'un marché est efficace si "les gens ont accès à l'information de manière à pouvoir digérer, traiter et prendre des décisions. Et avec les médicaments sur ordonnance, ce n'est tout simplement pas le cas. " Il soulève un certain nombre de facteurs qui brouillent les pistes: rabais, prix de référence, AWP, MAC, WAC (il s’agit du prix de gros moyen, du coût maximum autorisé et du coût d’achat en gros, qui sont "quelque peu arbitraires" et ne "signifient pas nécessairement" n'importe quoi").

Rea utilise des médicaments pour la pression artérielle à titre d'exemple. Même si "nous avons exactement les mêmes conditions et sommes autrement identiques", le meilleur choix peut varier "en raison du fonctionnement de votre régime d'assurance et de celui du mien et de sa préférence pour les médicaments". Ce n'est pas aussi simple, ajoute-t-il, car "si vous venez de faire cela, tout ira bien."

2. Le problème principal-agent

Le problème de l’agent principal est étroitement lié au problème de l’asymétrie de l’information. Le médecin est celui qui dispose des meilleures informations sur ce qui fait souffrir un patient et sur le traitement dont ce patient a besoin. Le patient est susceptible de suivre la recommandation du médecin, car c'est la meilleure information à sa disposition. Mais ce n’est pas le médecin qui paie pour le traitement. Le "donneur d'ordre" (le patient) est coincé avec la facture pour le choix fait par "l'agent" (le médecin). "Un médecin ne fait pas face aux coûts quand il décide de demander ce test", dit Jena, "quand ils décident de vous envoyer à l'hôpital."

Dans certains cas, les médecins ignorent consciemment les coûts des tests et des traitements qu’ils prescrivent - s’ils les connaissent même - afin de se concentrer sur la prestation des soins. Dans d'autres cas, des incitations mal structurées encouragent les fournisseurs de soins de santé à faire des folies. "Les paiements sont basés sur la quantité de services qu'ils fournissent", déclare Marah Short, directrice associée du Centre pour la santé et les biosciences du Baker Institute de la Rice University. "Il n'y a pas de bonne mesure de la qualité."

3. consolidation

Erin Trish, professeure adjointe de recherche au Centre Schaeffer pour la politique de la santé et l'économie de la Californie du Sud, retrace une autre cause du dysfonctionnement de la santé dans une tendance qui s'est accélérée au cours des dernières décennies: la consolidation. "Donc, dans les années 90, la plupart des hôpitaux étaient des hôpitaux indépendants à un seul site", explique Trish. On ne sait pas exactement pourquoi les liens ont commencé, mais une théorie est que l’émergence de la gestion des soins a mis fin à un système selon lequel «le médecin ou l’hôpital vient de facturer à l’assureur ce qu’il a fait et le paye».

Pendant un certain temps, dit Trish, les dépenses en soins de santé ont augmenté à un rythme plus lent, mais les prestataires "n’ont pas aimé ce qui se passait". Les hôpitaux ont commencé à former des chaînes et le processus s’est accéléré dans les années 2000. Aujourd'hui, les hôpitaux constituent "un marché incroyablement consolidé", ce qui leur permet de facturer davantage.

4. Isolation des coûts

Un autre problème identifié par Trish est la méconnaissance généralisée du coût élevé des soins de santé. "Le coût est isolé de nombreuses manières, en particulier chez les personnes bénéficiant d'une assurance privée par l'intermédiaire de leurs employeurs." Comme pour la consolidation des hôpitaux, l'histoire est en grande partie à blâmer. Dans les années 1940, Franklin D. Roosevelt utilisa les pouvoirs présidentiels de la guerre pour geler les salaires, à l'exception des "prestations d'assurance et de retraite". Comme la main-d'œuvre était rare, les entreprises se sont ruées avec des polices d'assurance maladie généreuses. Ensuite, l’IRS a décidé que les travailleurs n’avaient pas à payer d’impôts sur les primes payées par leurs employeurs. De 1940 à 1946, la proportion d’Américains bénéficiant d’une assurance maladie a triplé pour atteindre 30%.

Le système n’a pas tardé à s’enraciner. "Je suppose, " dit Trish, "serait que si vous interrogez la personne moyenne qui obtient leur assurance maladie auprès de leur employeur, ils n'auront probablement pas une idée précise du coût de la prime d'assurance maladie et du montant de leur employeur effectivement contribuer aux primes. "

Cette isolation des coûts réels des soins de santé ne se limite toutefois pas à ceux qui souscrivent une assurance auprès d’employeurs. Selon un document de travail publié récemment par Amy Finkelstein du MIT, Nathaniel Hendren et Mark Shepard de Harvard, du National Bureau of Economic Research, les adhérents du Massachusetts dans les bourses d'assurance subventionnées sont disposés à ne payer que la moitié de leurs propres frais médicaux.

5. Le compromis innovation-accès

Pour expliquer pourquoi les soins de santé - et les médicaments en particulier - coûtent tellement plus cher aux États-Unis qu'ailleurs, Jena souligne le potentiel financier considérable que les fabricants de médicaments trouvent sur le marché américain.

"La plupart des économistes de la santé conviendraient que les dépenses en soins de santé et la croissance des dépenses en soins de santé proviennent de nouvelles innovations en matière de soins de santé", a-t-il déclaré, citant comme exemple l'endoprothèse coronarienne et le médicament Sovaldi pour le traitement de l'hépatite C. "Si vous réfléchissez à ce qui motive l'innovation dans le secteur de la santé, comme dans tout autre secteur, il s'agira de profits. Ainsi, lorsque les bénéfices sont élevés, les entreprises sont davantage incitées à investir dans une technologie."

Les États-Unis représentent environ la moitié du marché mondial des soins de santé, ce qui en fait une source cruciale de ces bénéfices. Jena affirme que lorsqu'un pays possédant une richesse par habitant comparable à celle des États-Unis - la Suisse ou les Pays-Bas, par exemple - fait baisser les prix des médicaments, les innovations se poursuivent rapidement, car les bénéfices tirés de ces pays sont "une chute du seau. " Si les États-Unis devaient faire de même, les bénéfices en pâtiraient et l'innovation ralentirait. Il s’agit là d’un compromis entre l’innovation et l’accès: étant donné que les États-Unis sont un marché très lucratif, ils doivent choisir entre un accès peu coûteux aux médicaments et la promesse de meilleurs médicaments à terme.

6. Le problème du cavalier libre

Ce compromis mène à une question connexe: ce que les économistes appellent le problème des passagers clandestins. "Il est difficile de trouver un modèle selon lequel le Royaume-Uni devrait dépenser moins en médicaments que les États-Unis en dépensent" par habitant, explique Jena. "La seule raison pour laquelle cela se produit est qu'ils ne sont pas confrontés au compromis accès à l'innovation, car les décisions prises par le Royaume-Uni n'ont pas d'incidence sur la probabilité d'une innovation future."

En d'autres termes, les Américains subventionnent des médicaments bon marché pour d'autres pays.

Cette dynamique ne se joue pas seulement à l'international. Un grand nombre de personnes dans le pays utilisent les services de santé sans les payer intégralement: les passagers clandestins. La loi sur les soins abordables a tenté de lutter contre la libre circulation sur le marché des assurances en exigeant que tout le monde souscrive à une assurance maladie ou paye une amende (au lieu de n'utiliser que les services des salles d'urgence), mais dans un sens plus large, le problème persiste. Medicaid et CHIP, des programmes financés par les contribuables fournissant des soins de santé à des personnes à faible revenu, couvraient plus de 74 millions de personnes en juin.

7. Demande inélastique

Une grande partie du pays ne voit pas dans une telle liberté de rouler un problème qui explique pourquoi la santé est différente. Pour beaucoup, c'est un droit humain et l'incapacité de payer ne devrait pas empêcher les personnes de recevoir des soins de base. "Qui de droit dirait-il que nous ne devrions pas couvrir les personnes pauvres et qui n'ont pas accès aux soins de santé si les soins de santé étaient vraiment bon marché?" dit Jena.

Mais les soins de santé ne sont pas vraiment bon marché, et beaucoup de gens sensés se demandent comment le pays peut continuer à fournir des soins subventionnés à mesure que les coûts augmentent. Sur les marchés normaux, la hausse des coûts déprime la demande car les consommateurs trouvent des substituts ou s'en passent. En matière de santé, il n'y a pas de substitut, et se passer de soi peut être une proposition douloureuse ou fatale. La demande est donc inélastique: si un consommateur a besoin d'un traitement, il s'endettera pour le payer ou utilisera des moyens plus créatifs. Le scénario de ce drame typiquement américain, Breaking Bad, n'aurait pas eu beaucoup de sens en dehors des États-Unis.

"C'est vraiment difficile de dire à quelqu'un qu'il ne va pas se faire soigner parce qu'il n'en a pas les moyens", explique Trish. "Et lorsque vous ne souhaitez pas dire non, cela influence à la fois les dépenses et l'utilisation qui en résulte, mais également les prix négociés."