Tout sur l'assurance maladie COBRA

La Consolidated Budget Reconciliation Act (COBRA) est un programme d’assurance maladie qui permet à un employé éligible et à ses personnes à charge de continuer à bénéficier de la couverture d’assurance maladie dans le cas où cet employé perd son emploi ou subit une réduction de ses heures de travail. Ci-dessous, nous allons explorer les détails de base de COBRA, son fonctionnement, ses critères d’éligibilité, ses avantages et ses inconvénients, ainsi que d’autres caractéristiques.

Qu'est-ce que la couverture de continuation COBRA?

Les employeurs américains sont tenus de fournir une assurance maladie à leurs employés éligibles en payant une partie des primes d’assurance. Si l'employé n'est plus éligible à recevoir les prestations de l'assurance maladie de l'employeur pour diverses raisons (par exemple, en cas de mise à pied ou en-deçà d'un nombre minimal d'heures travaillées par semaine), l'employeur peut cesser de payer sa part des primes d'assurance maladie des employés. . Une loi fédérale de 1986 intitulée «Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act» autorise les employés et leurs personnes à charge à conserver la même couverture d’assurance maladie s’ils sont disposés à les payer par eux-mêmes.

COBRA permet aux anciens employés, retraités, conjoints, anciens conjoints et enfants à charge de souscrire une assurance maladie continue à des tarifs de groupe auxquels il pourrait être mis fin. Alors que ces personnes paieront probablement plus par le biais de la COBRA pour la couverture d’assurance maladie qu’un employé (du fait que l’employeur ne paie plus une partie des coûts de la prime), la couverture de la COBRA est généralement moins chère régime d'assurance-maladie serait.

Il est important de noter que COBRA est un programme d’assurance maladie et que les régimes peuvent couvrir les coûts liés aux médicaments sur ordonnance, aux traitements dentaires et aux soins de la vue. Il n'inclut pas les assurances vie et invalidité.

Se qualifier pour l'assurance maladie COBRA

Il existe différents ensembles de critères pour différents employés et autres personnes susceptibles d'être éligibles à la couverture COBRA. En plus de satisfaire à ces critères, les employés éligibles ne peuvent généralement bénéficier de la couverture COBRA qu'à la suite d'événements de qualification particuliers, comme indiqué ci-dessous.

Les employeurs comptant au moins 20 employés équivalents temps plein ont généralement le mandat d’offrir une couverture COBRA. Les heures de travail des employés à temps partiel peuvent être regroupées pour créer un employé équivalent à temps plein, qui décide de l'applicabilité globale de COBRA pour l'employeur. COBRA s’applique aux régimes proposés par les employeurs du secteur privé et à ceux parrainés par la majorité des gouvernements locaux et des États. Les employés fédéraux sont couverts par une loi similaire à la COBRA. En outre, de nombreux États ont des lois locales similaires à la COBRA. Celles-ci s'appliquent généralement aux assureurs maladie des employeurs de moins de 20 employés et sont souvent appelées régimes mini-COBRA.

Un employé éligible à COBRA doit être inscrit à un régime collectif d’assurance maladie la veille du jour où l’événement de qualification se produit. Le régime d'assurance doit être effectif plus de 50% des jours ouvrables typiques de l'employeur au cours de l'année civile précédente. L'employeur doit continuer à proposer à ses employés actuels un plan de santé permettant à l'employé qui quitte son emploi de se qualifier pour COBRA. Si l'employeur cesse ses activités ou n'offre plus l'assurance maladie aux employés existants (par exemple, si le nombre d'employés passe au-dessous de 20), l'employé qui quitte ne sera peut-être plus éligible à la couverture COBRA.

L'événement de qualification doit entraîner la perte de l'assurance maladie des employés. Le type d’événement de qualification détermine la liste des bénéficiaires qualifiés et les conditions varient pour chaque type de bénéficiaire.

Employés: Les employés sont éligibles à la couverture COBRA en cas de:

• Perte d'emploi volontaire ou involontaire (sauf en cas de faute grave)
• La diminution du nombre d'heures d'emploi entraînant la perte de la couverture d'assurance de l'employeur

Conjoints: En plus des deux événements de qualification susmentionnés pour les employés, leurs conjoints peuvent être admissibles à la couverture COBRA si les conditions suivantes sont remplies:

• Employé couvert devenant admissible à Medicare
• Divorce ou séparation légale de l'employé couvert
• Décès de l'employé couvert

Enfants à charge: les épreuves de qualification pour les enfants à charge sont généralement les mêmes que pour le conjoint avec un ajout:

• Perte du statut d'enfant à charge selon les règles du régime

L'employeur doit notifier le plan dans les 30 jours suivant l'événement qualifiant applicable à l'employé. L'employé ou les bénéficiaires doivent notifier le régime si l'événement éligible est un divorce, une séparation de corps ou la perte du statut de personne à charge de l'enfant.

Avantages et couverture de COBRA disponibles

Pour les candidats éligibles, les règles de COBRA prévoient l’octroi d’une couverture identique à celle offerte par l’employeur à ses employés actuels. Tout changement dans les avantages du régime pour les employés actifs s'appliquera également aux bénéficiaires qualifiés. Tous les bénéficiaires COBRA éligibles doivent être autorisés à faire les mêmes choix que les bénéficiaires non COBRA. Essentiellement, la couverture d’assurance pour les employés / bénéficiaires actuels reste exactement la même pour les anciens employés / bénéficiaires en vertu de COBRA.

À compter de la date de l’événement de qualification, la couverture de COBRA s’étend sur une période limitée à 18 ou 36 mois, selon les scénarios applicables. On peut prétendre prolonger la période maximum de couverture de continuation de 18 mois si l’un des bénéficiaires qualifiés de la famille est handicapé et remplit certaines conditions, ou si un deuxième événement qualifiant se produit, pouvant inclure le décès d’un employé couvert, la séparation de corps d’un employé couvert et de son conjoint, un employé couvert ayant droit à Medicare ou une perte du statut d’enfant à charge en vertu du régime.

Coût de l'assurance maladie COBRA

Le terme "tarif de groupe" peut être perçu à tort comme une offre de réduction, mais en réalité, il peut s'avérer relativement coûteux. Pendant la période d'emploi, l'employeur paie souvent une partie importante de la prime d'assurance maladie réelle (par exemple, un employeur peut payer 80% du coût des primes), tandis que l'employé paie le reste. Après son emploi, le particulier est tenu de payer la totalité de la prime, qui peut parfois être complétée par un supplément de 2% pour couvrir les frais administratifs.

Par conséquent, bien que les taux de groupe soient disponibles pour le plan COBRA maintenu au cours de la période postérieure à l'emploi, le coût pour l'ancien employé peut augmenter de manière significative par rapport aux coûts d'assurance antérieurs. En substance, le coût reste le même mais doit être entièrement à la charge de l'individu, sans contribution de l'employeur. COBRA reste toujours moins cher par rapport à la plupart des régimes de couverture santé individuels. Le service des ressources humaines de l'employeur peut fournir des détails précis sur les coûts.

Résiliation anticipée de la couverture COBRA

La couverture de COBRA peut prendre fin prématurément dans les cas suivants:

• Défaut de payer les primes à temps
• L'employeur cesse de maintenir un régime de santé collectif
• Un bénéficiaire qualifié bénéficiant d'une couverture en vertu d'un autre régime collectif (par exemple, auprès d'un nouvel employeur), devenant éligible aux avantages de Medicare ou se livrant à une inconduite (telle qu'une fraude)

Avantages et inconvénients de la couverture COBRA

Une personne qui opte pour la couverture COBRA peut profiter de l’opportunité de continuer à travailler avec le même médecin, le même régime de soins de santé et les mêmes fournisseurs de réseaux médicaux. Les bénéficiaires de COBRA conservent également la couverture existante pour les maladies préexistantes et tous les médicaments sur ordonnance habituels. Le coût du plan est toujours inférieur à celui des autres plans standard, et il vaut mieux que rester non assuré, car il offre une protection contre les frais médicaux élevés à payer en cas de maladie.

Néanmoins, COBRA a encore quelques inconvénients à garder à l’esprit. Parmi les inconvénients les plus importants de la COBRA, citons le coût élevé de l’assurance lorsque celle-ci est entièrement à la charge de la personne, la période de couverture limitée en vertu de la COBRA et la dépendance continue de l’employeur. Si l'employeur remplit les conditions requises pour mettre fin à la couverture, un ancien employé ou un bénéficiaire lié n'aura plus accès à COBRA. Si l'employeur modifie le régime d'assurance maladie, un bénéficiaire de COBRA devra accepter les modifications, même si le plan modifié peut ne pas être adapté aux besoins de la personne. Par exemple, un nouveau plan peut changer la période de couverture et le nombre de services disponibles, et peut augmenter ou diminuer les franchises et les quotes-parts.

Pour les raisons susmentionnées, les personnes éligibles à la couverture COBRA sont généralement mieux loties pour comparer les avantages et les inconvénients de COBRA par rapport aux autres régimes individuels disponibles afin de sélectionner le meilleur ajustement possible.

Un bénéficiaire potentiel de COBRA peut également déterminer s'il peut bénéficier d'un programme d'assistance publique tel que Medicaid ou d'autres programmes nationaux ou locaux. Toutefois, ces régimes peuvent être limités aux groupes à faible revenu et ne pas offrir les meilleurs soins et services par rapport aux autres régimes. Les personnes en bonne santé peuvent explorer le plan d’escompte pour soins de santé à faible coût, mais comme elles ne sont pas considérées comme une couverture d’assurance, il peut être difficile d’obtenir une assurance maladie à l’avenir, cette couverture étant considérée comme interrompue.

Gérer une prime COBRA élevée

Pour les personnes qui envisagent une couverture COBRA mais qui s’inquiètent des différences entre le coût de la couverture d’assurance par le biais de ce programme et le coût de l’assurance avec le soutien d’un employeur, il convient de garder à l’esprit plusieurs facteurs importants.

La perte d'un emploi s'accompagne généralement de la perte d'un compte de dépenses flexible (FSA). S'il existe une menace de perte d'emploi, on peut choisir de dépenser la totalité du montant choisi pour contribuer à la FSA pour l'année avant de devenir chômeur. Si vous deviez cotiser 1 200 dollars pour l'année mais que ce n'est qu'en janvier et que 100 dollars de votre salaire ont été retenus pour votre FSA, vous pouvez toujours dépenser la totalité des 1 200 dollars que vous aviez l'intention de cotiser. Cela signifie que vous pouvez essayer de consulter tous vos médecins et exécuter toutes vos ordonnances immédiatement.

Lors du choix de COBRA, il est possible de modifier leur plan au cours de la période d'inscription ouverte annuelle de l'employeur et d'opter pour un plan moins coûteux, tel qu'un fournisseur privilégié (OPP) ou un organisme de maintien de la santé (HMO).

Le cas échéant, un crédit d’impôt remboursable, appelé crédit d’impôt sur la couverture maladie, peut être utilisé par les personnes éligibles pour payer jusqu’à 72, 5% des primes d’assurance maladie éligibles, couverture COBRA comprise.

Les déductions fiscales pourraient également aider à réduire le fardeau des primes plus élevées. Lors de la production des déclarations de revenus annuelles, il est permis de déduire les primes et autres frais médicaux COBRA dépassant 7, 5% du revenu figurant à l’annexe A de la déclaration de revenus fédérale.

D'autres économies peuvent être réalisées en réduisant d'autres dépenses de soins de santé, telles que le passage à des médicaments génériques ou l'achat de produits plus volumineux à un prix réduit, ainsi que la visite d'une clinique à faible coût ou d'une clinique de vente au détail offrant des services de soins de santé de base.

Enfin, vous pouvez utiliser les fonds de votre compte d'épargne santé (HSA) pour payer les primes COBRA ainsi que les frais médicaux, ce qui pourrait réduire considérablement le coût des prestations d'assurance-maladie perdues. C’est l’un des nombreux moyens par lesquels les individus peuvent faire face aux coûts élevés des soins de santé.

Il est important de noter que le paiement en temps voulu des primes COBRA est essentiel au maintien de la couverture pendant toute la durée de l’éligibilité. Le paiement initial de la prime est dû dans les 45 jours suivant la date du choix de COBRA par le bénéficiaire. Le paiement est généralement conçu pour couvrir une période rétroactive, qui remonte à la date de la perte de la couverture et à l’événement de qualification ayant établi l’admissibilité.

Pour les personnes bénéficiant de COBRA qui ne paient pas leurs paiements à temps, il est possible que la couverture soit annulée jusqu'à ce que le paiement soit reçu, après quoi la couverture sera rétablie.

Comment COBRA est lié au gouvernement

Plusieurs agences du gouvernement fédéral sont responsables de l'administration de la couverture COBRA. À l'heure actuelle, les ministères du Travail et du Trésor sont responsables des régimes de santé collectifs du secteur privé, tandis que le ministère de la Santé et des Services sociaux est responsable des régimes de santé du secteur public. Cependant, ces agences ne sont pas nécessairement fortement impliquées dans le processus de demande de couverture de COBRA ou des aspects connexes du programme de couverture continue.

Par exemple, la responsabilité réglementaire du Département du travail inclut la divulgation et la notification des exigences de la loi COBRA, comme stipulé par la loi. D'autre part, le Centre for Medicare et les services Medicaid fournissent des informations sur les dispositions de la COBRA pour les employés du secteur public.

L'American Recovery and Reinvestment Act de 2009 a élargi l'admissibilité à COBRA et a également réduit les taux d'individus éligibles de 65% pendant une période maximale de 9 mois. Les 65% restants du paiement sont couverts par l'ancien employeur au moyen d'un crédit d'impôt sur les salaires.

Demander une couverture COBRA

Afin de pouvoir bénéficier de la couverture COBRA, une personne doit s’assurer de son admissibilité à l’assistance selon les critères énumérés ci-dessus. Généralement, une personne éligible recevra une lettre d'un employeur ou d'un assureur maladie décrivant les avantages de COBRA. Cependant, certaines personnes trouvent cette notification difficile à comprendre car elle inclut une grande quantité d'informations juridiques et linguistiques requises. Les personnes ayant des difficultés à déterminer si elles sont éligibles pour COBRA ou comment commencer à bénéficier d'une couverture via ce programme doivent contacter soit l'assureur-maladie, soit le service des ressources humaines de l'employeur.

Pour les personnes qui ne sont pas éligibles à COBRA ou celles qui recherchent des alternatives, il existe également d'autres options. Dans certains cas, le régime d'assurance maladie d'un conjoint peut être une possibilité. Le marché fédéral de l'assurance maladie ou un marché public de l'assurance maladie sont également des pistes à explorer. Comme indiqué précédemment, les programmes Medicaid et autres politiques à court terme conçues pour les personnes confrontées à un déficit de couverture sanitaire peuvent également être envisageables. Les professionnels de l’assurance maladie découragent en général les personnes de choisir de ne pas être assurées sans assurance, car le risque de graves inconvénients est élevé. Heureusement, les personnes éligibles à la couverture COBRA ont au moins 60 jours pour choisir de participer au programme.

Le résultat final

COBRA est une option pratique pour conserver l’assurance maladie si vous perdez les prestations de santé de votre employeur, mais c’est aussi parfois la meilleure option. Cependant, le coût est souvent élevé et le plan n'est pas toujours le mieux adapté aux besoins d'un individu ou d'une famille.