Coinsurance vs. Copays: quelle est la différence?

Peu importe le type de police d'assurance maladie que vous avez, il est essentiel de connaître la différence entre une quote-part et une coassurance. Ces frais, ainsi que d’autres coûts, ont une incidence sur le montant que vous allez payer pour les soins de santé que vous et votre famille recevez.

Points clés à retenir

• Une quote-part est un tarif fixe que vous payez pour des ordonnances, des visites chez le médecin et d'autres types de soins.
• La coassurance est le pourcentage des coûts que vous payez une fois que vous avez atteint votre franchise.
• Une franchise est le montant que vous payez pour des services médicaux et des prescriptions avant que votre coassurance ne débute.

Qu'est-ce qu'une franchise?

Premièrement, pour comprendre la différence entre la coassurance et les copays, il est utile de connaître les franchises.

Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année pour vos soins de santé avant que votre plan ne commence à partager les coûts des services couverts. Par exemple, si vous avez une franchise de 3 000 $, vous devez débourser 3 000 $ avant que votre assurance ne soit entièrement libérée.

Si vous avez des personnes à charge dans votre police, vous aurez une franchise individuelle et un montant différent (plus élevé) pour la famille.

Si vous avez un régime de soins de santé à franchise élevée, vous pourriez avoir la possibilité de mettre de l’argent de côté dans un compte d’épargne santé à l’avantage fiscal.

Que sont les Copays?

Les copays (ou copayments) sont des montants que vous payez à votre fournisseur de soins médicaux lorsque vous recevez des services. Les copays commencent généralement à 10 $ et montent à partir de là, selon le type de soins que vous recevez. Différents copays s'appliquent généralement aux visites de bureau, aux consultations de spécialistes, aux soins d'urgence, aux visites aux salles d'urgence et aux prescriptions.

Votre copay s'applique même si vous n'avez pas encore rencontré votre franchise. Par exemple, si vous avez une contribution de spécialiste de 50 USD, c'est ce que vous paierez pour consulter un spécialiste, que vous ayez atteint ou non votre franchise.

La plupart des régimes couvrent les services préventifs à 100%, ce qui signifie que vous ne devez rien.

En général, les copays ne comptent pas dans votre franchise, mais dans votre limite de déboursé maximum pour l'année.

Qu'est-ce que la coassurance?

La coassurance est le pourcentage des frais médicaux couverts que vous payez une fois que vous avez atteint votre franchise. Votre régime d'assurance maladie paie le reste. Par exemple, si vous avez un plan "80/20", cela signifie que votre plan en couvre 80% et que vous payez 20% - jusqu'à ce que vous atteigniez votre limite maximale.

Néanmoins, la coassurance ne s'applique qu'aux services couverts. Si vous avez des dépenses pour des services non couverts par le plan, vous serez responsable de la totalité de la facture. Si vous n'êtes pas sûr de ce que couvre votre régime, consultez votre livret de prestations ou appelez votre fournisseur de régime.

Quels sont les maximums de poche?

Une fois que vous avez atteint votre maximum, votre régime d’assurance maladie couvre 100% de tous les services couverts pour le reste de l’année. L'argent que vous dépensez en franchises, en copays et en coassurance compte pour le maximum de votre poche. Cependant, les primes ne comptent pas, pas plus que tout ce que vous dépensez pour des services que votre régime ne couvre pas.

Comme les franchises, vous pouvez avoir deux limites: une individuelle et une familiale.

En réseau ou hors réseau

Certains plans prévoient deux groupes de franchises: copays, coassurance et maximaux: un pour les fournisseurs intégrés au réseau et un autre pour les fournisseurs externes.

Les fournisseurs du réseau sont des médecins ou des établissements médicaux avec lesquels votre plan a négocié des tarifs spéciaux. Les fournisseurs hors réseau sont tout le reste - et ils sont généralement beaucoup plus chers.

Gardez à l'esprit que dans le réseau ne signifie pas nécessairement près de chez vous. Vous pourriez avoir un plan en Caroline du Nord et voir un fournisseur de réseau dans la clinique de Cleveland dans l'Ohio.

Dans la mesure du possible, assurez-vous que vous utilisez des fournisseurs de réseau pour répondre à tous vos besoins en matière de soins de santé. Si vous souhaitez utiliser certains médecins et certains établissements, assurez-vous qu'ils font partie du réseau de votre régime. Dans le cas contraire, il pourrait être judicieux sur le plan financier de changer de plan au cours de la prochaine période d’inscription ouverte.

Exemple de Copay et de Coassurance

Pour vous aider à expliquer les copays et la coassurance, voici un exemple simplifié.

Supposons que vous ayez un régime individuel (sans personne à charge) avec une franchise de 3 000 $, des copays spécialisés de 50 $, une coassurance de 80/20 et une limite maximale de 6 000 $.

Vous passez pour votre bilan annuel (gratuit, car il s’agit d’un service préventif) et vous mentionnez que votre épaule vous fait mal. Votre médecin vous enverra voir un médecin orthopédiste (50 USD) pour vous regarder de plus près.

Ce spécialiste recommande un IRM pour savoir ce qui se passe. L'IRM coûte 1 500 $. Vous payez la totalité du montant puisque vous n’avez pas encore rencontré votre franchise.

En fin de compte, vous avez une coiffe des rotateurs déchirée et vous avez besoin d'une intervention chirurgicale pour la réparer. La chirurgie coûte 7 000 $. Vous avez déjà payé 1 500 USD pour l'IRM. Vous devez donc payer 1 500 USD des factures d'opération pour que votre franchise soit atteinte et que la coassurance entre en jeu. Après cela, votre part est de 20% - ce qui, dans cet exemple, équivaut à 1 100 USD. Tout en dedans, votre coiffe de rotateur déchirée vous coûte 4 100 $.

Le résultat final

Lorsque vous magasinez pour un plan d’assurance maladie, les descriptions du plan spécifient toujours les primes (montant que vous payez chaque mois pour bénéficier du plan), les franchises, les copays, la coassurance et les limites personnelles. En général, les primes sont plus élevées pour les régimes qui offrent des avantages plus favorables en matière de partage des coûts.

Si vous êtes généralement une personne saine et prudente, un régime peu coûteux assorti de limites plus élevées peut vous convenir. Cependant, si vous vous attendez à avoir des dépenses de santé importantes, il peut être intéressant de dépenser plus sur les primes chaque mois pour avoir un plan qui couvrira plus de vos coûts.