Assurance maladie complémentaire Medicare (SMI)
Medicare Supplementary Medical Insurance (SMI) décrit une gamme d’assurances maladie vendues par des compagnies d’assurance privées pour compléter les polices Medicare. Aussi connu sous le nom de Medigap, ce type d'assurance couvre le coût des services de soins de santé qui ne relèvent pas du champ d'application des régimes d'assurance Medicare Part A et B.
RUPTURE DE L’ASSURANCE MÉDICAMENT SUPPLÉMENTAIRE Medicare
L’assurance maladie complémentaire de Medicare couvre les lacunes des régimes d’assurance standard de Medicare. Les personnes qui demandent une couverture Medigap doivent participer à la fois à la couverture de la partie A de Medicare et à la couverture de la partie B. Les plans SIM complètent mais ne remplacent pas la couverture principale de Medicare.
Les personnes assurées paient des primes mensuelles pour ces polices privées SIM ou Medigap directement au fournisseur d'assurance. Ces primes sont supérieures aux primes payées pour les parties A, B, D de Medicare. De plus, bien que les compagnies d’assurance privées offrent les régimes SIM, le gouvernement fédéral les oblige à normaliser la couverture des polices. Cette normalisation signifie que Medigap Plan C du fournisseur A fournira la même couverture que le Plan C du fournisseur B.
Il est également nécessaire de comprendre que la couverture des cartes SIM, Medigap Plan C et Medicare Part C sont deux choses différentes. Le plan C couvrira généralement:
- Franchises pour la couverture des parties A et B
- Paiements de coassurance aux hôpitaux et aux soins palliatifs
- Une fois la couverture Medicare initiale épuisée, les frais d’hospitalisation seront couverts pendant 365 jours supplémentaires.
- Coassurance et co-payeur pour la couverture Medicare Part B
- Coassurance pour les établissements de soins infirmiers qualifiés
- Trois litres de sang pour les procédures médicales
- 80% du coût approuvé pour la couverture d'urgence de voyage à l'étranger
Les plans SIM ne couvrent pas les frais médicaux qui dépassent les frais acceptables de Medicare et qui doivent être payés par le patient. La couverture d’assurance complémentaire pour les soins dentaires, les lunettes et les lunettes, les appareils auditifs et les soins infirmiers privés variera selon le prestataire. En outre, certains prestataires peuvent offrir des avantages supplémentaires pour les couvertures de soins de longue durée et de médicaments sur ordonnance.
Tous les plans SIM doivent couvrir les conditions préexistantes après une période d'attente de six mois. Cependant, ceux qui ont une couverture médicale continue pendant six mois avant de s'inscrire peuvent éviter cette période d'attente.
La période d'inscription ouverte (OEP) de Medigap est de six mois à compter du premier jour du 65e anniversaire de son anniversaire. Ces régimes peuvent également avoir OEP pendant six mois après la souscription à la couverture de la partie B.
(Investopedia explique la différence entre la coassurance et le copaiement )
Un aperçu des pièces Medicare
La partie A de Medicare couvre les factures relatives aux soins hospitaliers, aux établissements de soins infirmiers spécialisés ou aux soins en établissement, aux soins palliatifs et aux services de santé à domicile. La plupart des inscrits ne paieront pas de prime annuelle pour la couverture de la partie A. Cependant, les personnes ayant soumis moins de 30 trimestres des taxes de Medicare paieront une prime annuelle. Medicare met à jour les primes chaque année et à compter de 2018, les primes annuelles vont de 232 à 422 dollars. La couverture de la partie A comportera des franchises annuelles et des frais de coassurance. Les plans SIM aideront à couvrir ces dépenses.
Medicare Part B est une couverture optionnelle dans la plupart des cas. La couverture de la partie B permet de payer une partie des soins médicaux non hospitaliers, tels que les visites chez le médecin, les services de santé à domicile, la thérapie physique, le matériel médical durable, les services ambulatoires, les services d'ambulance et de nombreux autres besoins médicaux. Les primes annuelles reposent sur le revenu gagné au cours des années précédant l’inscription. À l'instar de la couverture de la partie A, Medicare ajuste les primes chaque année. À partir de 2018, les frais de base sont de 134 $, mais les bénéficiaires de prestations de la Sécurité sociale peuvent être moins élevés. Les personnes gagnant un revenu plus élevé dans les années précédant leur inscription paieront une prime annuelle plus élevée. La couverture de la partie B comportera des franchises annuelles et des frais de coassurance. Les plans SIM aideront à couvrir ces dépenses.
Medicare Part C est également connu sous le nom de plan Medicare Advantage. Comme pour les cartes SIM, les plans Advantage proviennent de fournisseurs privés. Ces plans incluent et remplacent les couvertures Medicare Part A, B et D, à l’exception des soins palliatifs. Medicare paie les primes des participants. Les plans ont une structure d'organisation de maintenance de la santé (HMO), de plans d'organisation de fournisseur préférentiel (PPO), de plans privés de paiement à l'acte (PFFS) et de plans de besoins spéciaux (SNP). Le gouvernement fédéral interdit aux assureurs privés de vendre des polices Medigap à des personnes inscrites à Medicare Advantage. Pour être éligible, la personne doit habiter dans la zone de service du plan, posséder les parties A et B de Medicare et ne pas souffrir d'insuffisance rénale au stade terminal. Ces plans proviennent de fournisseurs privés qui ont l'approbation du gouvernement.
Medicare Part D est un programme d’assurance médicaments. Les coûts réels d'un participant varieront en fonction de plusieurs facteurs, notamment le plan spécifique qu'ils choisiront, les médicaments qu'ils utiliseront et la pharmacie qu'ils choisiront. De plus, les personnes ayant un revenu supérieur à 85 000 $ peuvent payer davantage que les personnes à faible revenu. Ces plans proviennent de fournisseurs privés qui ont l'approbation du gouvernement. Les personnes qui adhèrent à Medicare Part D ne peuvent pas non plus bénéficier d'une couverture pour médicaments sur ordonnance d'un régime Medigap. La couverture de la partie B comportera des franchises annuelles et des frais de coassurance. Medicare met à jour chaque année le montant maximum de la franchise, qui s'élève à 405 USD à partir de 2018. Les plans SIM aideront à couvrir ces dépenses.
Medigap Claims et Avertissements
La plupart des polices Medigap reçoivent des informations sur les demandes de remboursement de Medicare Part B directement à partir du programme Medicare. L'assureur privé versera ensuite la différence directement au prestataire de soins de santé. Certains régimes soumettent des paiements à des hôpitaux sur la base des informations de réclamation Medicare Part A, mais cela est moins courant.
Medicare exige que les polices paient directement à tout médecin participant à Medicare si un patient demande à la compagnie d'assurance de le faire.
Les Centers for Medicare et les services Medicaid (CMS) avertissent les acheteurs potentiels de polices Medigap d'être à l'affût des pratiques frauduleuses. Les escroqueries courantes incluent les tactiques de vente à haute pression, la vente de polices en double ou la vente de polices lorsque les assureurs savent que des personnes sont couvertes par un programme gouvernemental incompatible, tel que Medicaid ou Medicare Advantage.
En outre, certains États réglementent les types de politiques Medigap qui vendent à l'intérieur de leurs frontières. Bien que les politiques de Medigap soient liées à Medicare, elles proviennent uniquement d’assureurs privés. Ceux qui recherchent des régimes complémentaires doivent garder à l’esprit qu’il est illégal pour les assureurs privés de présenter de manière fausse les politiques de Medigap en tant que programmes fédéraux.
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