Medigap vs Medicare Advantage: quelle est la différence?

Comme toute entreprise d’assurance massive, Medicare est source de confusion. Medicare.gov offre des centaines de pages d'explications, mais heureusement, les bases du programme ne sont pas difficiles à comprendre. Selon le cliché, le diable se cache dans les détails.

Medicare comprend quatre parties fondamentales: A, B, C et D. Prises ensemble, les parties A (soins hospitaliers), B (médecins, procédures médicales, équipement) et D (médicaments sur ordonnance) fournissent une couverture de base aux Américains de 65 ans et plus. Ce qui est important pour cet article, c’est ce que ces parties ne couvrent pas, telles que les franchises, le co-paiement et d’autres frais médicaux qui pourraient effacer vos économies si vous tombiez gravement malade. C'est là que la partie C entre en jeu. Également connu sous le nom de Medicare Advantage, c'est l'un des deux moyens de se protéger contre le coût potentiellement élevé d'un accident ou d'une maladie. L’autre option est l’assurance complémentaire Medicare, également appelée couverture Medigap. Voici un aperçu des deux options.

Medigap

L'assurance complémentaire Medicare, également appelée couverture Medigap, protège les personnes qui achètent l'assurance-maladie traditionnelle contre bon nombre des coûts supplémentaires qu'un patient pourrait supporter. En retour, Medigap facture une prime en plus de ce que la personne paie déjà pour les parties A de Medicare (de nombreuses personnes l’obtiennent gratuitement), B et D.

Pour rendre la vie vraiment déroutante, les différentes options proposées par Medigap sont également triées par lettre. Les choix sont les plans A, B, C, D, F, G, K, L, M et N. Le contenu de ces plans est normalisé par Medicare. Leur coût peut varier, cependant, cela vaut la peine de magasiner. Joseph Graves, agent d’assurances et fondateur de «I Hate Buying Insurance», explique que de nombreuses personnes s’inscrivent au Plan F, le choix le plus coûteux, car il couvre presque toutes les lacunes. Une personne bénéficiant de la couverture du Plan F aura peu de dépenses, voire aucune, à sa charge. Toutefois, d'ici la fin 2019, le plan F ne sera plus disponible pour les nouveaux inscrits à Medicare.

Les polices Medigap vous couvrent chaque fois que vous consultez un médecin ou un établissement qui souscrit à Medicare. Si le médecin ou l'établissement n'accepte pas les patients de Medicare, Medigap ne couvrira aucun de ces coûts, même s'il s'agit d'une police d'assurance privée.

Vous pouvez trouver une politique Medigap ici.

Avantage Medicare

Un plan de santé Medicare Advantage (Medicare Part C) peut fournir davantage d’aide à un coût inférieur à celui de Medicare traditionnel avec Medigap. Au lieu de payer pour les parties A, B et D, une personne s’inscrirait par l’intermédiaire d’une compagnie d’assurance privée qui, dans de nombreux cas, couvre tout ce que fournissent les parties A, B et D et peut offrir des services supplémentaires. Le bénéficiaire paierait la prime Medicare Advantage avec la prime de la partie B dans la plupart des cas.

Les plans de santé Medicare Advantage sont similaires aux plans d’assurance maladie privés. Avec la plupart des régimes, des services tels que les visites de bureau, les travaux de laboratoire, les chirurgies et bien d’autres sont couverts après une petite quote-part. Selon ce qui est disponible au niveau régional, les plans peuvent proposer des plans de réseau HMO ou PPO et imposer une limite annuelle au total des dépenses non remboursables.

En outre, à l'instar des régimes privés, chacun comporte des avantages et des règles différentes. La plupart offrent une couverture pour médicaments; certains peuvent avoir besoin d'une référence pour consulter un spécialiste, d'autres non. Certains peuvent payer une partie des soins hors réseau, tandis que d'autres ne couvrent que les médecins et les établissements appartenant au réseau HMO ou PPO.

Comparez les plans en vous rendant dans le localisateur de plans de Medicare.gov.

Exemple Medigap contre Medicare Advantage

Supposons qu'un patient ne possède que les parties A, B et D. Voici ce que coûteraient les failles ou les «lacunes» de la couverture si le patient était admis à l'hôpital pour une chirurgie cardiaque, par exemple, et que les complications nécessitaient un long séjour à l'hôpital en ayant besoin de médicaments réguliers après:

À l'hôpital: à cause de la franchise de la partie A, le patient paierait les 1 364 premiers dollars. Après 60 jours, ils commenceraient à payer une partie du coût de chaque jour.

Pour les médecins et les procédures médicales (partie B) à l’hôpital et à la maison: le patient paierait 20% du coût total après avoir atteint la franchise de 185 $. Contrairement à beaucoup d’autres polices d’assurance maladie, il n’ya pas de plafond ni de montant maximum à payer pour ce qu’une personne pourrait devoir. L'American Heart Association affirme que le coût minimum d'une opération du pontage coronarien est de 85 891 dollars. Dans ce cas, la quote-part de la partie B serait supérieure à 17 000 dollars.

En raison de la manière dont fonctionne la partie D et en fonction de son revenu, un patient peut payer entre 35% et 85% du coût de certains de ses médicaments sur ordonnance s'il a besoin de suffisamment de médicaments pour le pousser dans le trou du beignet notoire, lorsque la prescription complète de la partie D- la couverture des médicaments est épuisée lorsqu'une personne a dépensé 3 750 $, jusqu'à ce que le coût de ses médicaments dépasse 5 000 $ par an. (En 2019, la couverture prendra fin à 3 750 USD et recommencera à 5 000 USD.) Pendant la période de latence, le patient serait responsable de 25% des médicaments d'ordonnance couverts et de marque.

Ces lacunes dans la couverture signifient qu'une année de santé particulièrement mauvaise peut laisser un patient avec des dizaines de milliers de dollars en factures d'hospitalisation. C'est pourquoi la plupart des gens contractent une assurance supplément Medicare, également appelée Medigap, ou s'inscrivent dans la partie C, un plan de santé Medicare Advantage. Les deux options sont offertes par des compagnies d’assurance privées. Cependant, ils doivent suivre les directives de Medicare concernant ce qu'ils sont autorisés à vendre.

Différences Clés

Il est illégal pour une compagnie d'assurance de vous vendre à la fois un Medicare Advantage et une police Medigap. Trois choses à considérer avant de choisir lequel obtenir:

Coût: la couverture Medigap a généralement une prime mensuelle plus élevée, mais pourrait entraîner des dépenses moins élevées que certains régimes Medicare Advantage. Les régimes Medicare Advantage, en revanche, coûtent généralement moins cher et couvrent plus de services, ce qui peut constituer la meilleure option pour votre budget.

Choix: les régimes Medicare Advantage vous limitent généralement aux médecins et aux établissements de l’organisation HMO ou PPO, et peuvent couvrir ou non les soins fournis en dehors du réseau. Les polices traditionnelles Medicare et Medigap vous couvrent si vous consultez un médecin ou un établissement qui accepte Medicare. Si vous avez besoin de spécialistes ou d'hôpitaux particuliers, vérifiez s'ils sont couverts par le plan que vous avez sélectionné.

Mode de vie: les régimes Medicare Advantage ne fonctionnent souvent que dans une région donnée. Si vous êtes un snowbird vivant dans plus d’un État tout au long de l’année, l’assurance-maladie traditionnelle avec Medigap est probablement un meilleur choix que le plan Advantage. Cela peut également être vrai si vous voyagez fréquemment: certains régimes Medigap couvrent les voyages hors des États-Unis et vous couvrent dans les 50 États; Les régimes d'avantages ne le font généralement pas.

Considérations particulières

Déterminer le plan d'assurance-maladie le plus approprié à vos besoins n'est probablement pas une activité à faire soi-même. Une fois que vous avez compris les bases de l’assurance-maladie, demandez de l’aide.

Medicare.gov fournit des outils qui vous permettront de comparer les plans, mais la décision est compliquée. L’agent d’assurance Graves vous recommande «de travailler avec un agent d’assurance agréé qui peut vous montrer à la fois les plans de supplément Medicare et les plans d’avantage de plusieurs sociétés. Chaque type a ses aspects positifs. ”Les questions à couvrir, a-t-il déclaré:“ Vous devez comprendre les coûts, les réseaux de médecins, les niveaux de couverture et le montant maximal à payer pour chacun. Inscrivez-vous pour ce qui convient le mieux à votre situation. »Des organisations telles que Consumer Reports et le Centre de santé Medicare peuvent également vous aider à faire une recherche concernant votre décision.

Points clés à retenir

• Medigap et Medicare Advantage protègent tous les deux contre une énorme facture pour les coûts de santé que Medicare ne couvre pas.
• Medicare Supplement Insurance, également appelée couverture Medigap, facture une prime en plus de ce que la personne paie déjà pour les parties A, B et D de Medicare.
• Avec un régime de soins de santé Medicare Advantage (partie C de l’assurance-maladie), un patient s’inscrit par le biais d’une entreprise privée qui couvre généralement les éléments des parties A, B et D. Le patient paie la prime Medicare Advantage et la prime de la partie B.