Assurance globale stop-loss
L'assurance globale stop-loss est une police conçue pour limiter la couverture des sinistres (pertes) à un montant spécifique. Cette couverture garantit qu’une réclamation catastrophique (stop-loss spécifique) ou de nombreuses réclamations (total des stop-pertes) ne drainent pas les réserves financières d’un plan autofinancé. Le stop-loss total protège l'employeur contre les demandes plus élevées que prévu. Si le total des sinistres dépasse la limite globale, l’assureur stop-loss les couvre ou rembourse l’employeur.
Points clés à retenir
- L'assurance globale stop-loss est conçue pour protéger un employeur qui auto-finance son régime de soins de santé pour un employé contre des paiements plus élevés que prévu pour les demandes d'indemnisation.
- L’assurance stop-loss est similaire à l’assurance franchise élevée, et l’employeur reste responsable des réclamations inférieures au montant déductible.
- La franchise ou la saisie pour l’assurance globale stop-loss est calculée en fonction de plusieurs facteurs, dont une valeur estimée du nombre de sinistres par mois, le nombre d’employés inscrits et un multiplicateur de saisie-arrêt correspondant généralement à environ 125% des sinistres anticipés.
Comprendre l'assurance globale stop-loss
Une assurance globale stop-loss est souscrite pour les régimes autofinancés pour lesquels un employeur assume le risque financier de fournir des prestations de soins de santé à ses employés. Concrètement, les employeurs autofinancés paient chaque demande d'indemnisation telle qu'elle est présentée au lieu de verser une prime fixe à une compagnie d'assurance pour un régime pleinement assuré. L'assurance stop-loss est similaire à l'achat d'une assurance à franchise élevée. L'employeur reste responsable des frais de réclamation au-dessous du montant déductible.
L'assurance stop-loss diffère de l'assurance conventionnelle des avantages du personnel. Stop-loss ne couvre que l'employeur et ne fournit aucune couverture directe aux employés et aux participants au régime de soins de santé.
L’assurance globale contre les pertes est utilisée par les employeurs pour couvrir le risque lié à une valeur élevée des demandes d’indemnisation. L'assurance globale stop-loss est assortie d'un niveau maximum de sinistres. Lorsqu'un seuil maximum est dépassé, l'employeur n'a plus besoin de faire de paiement et peut recevoir certains remboursements.
L'assurance globale stop-loss peut être soit ajoutée à un plan d'assurance existant, soit achetée indépendamment. Le seuil est calculé en fonction d'un certain pourcentage des coûts projetés (appelés points de rattachement), généralement 125% des demandes anticipées pour l'année.
Un seuil global de stop-loss est généralement variable et non fixe. Cela s'explique par le fait que le seuil fluctue en tant que pourcentage des employés inscrits de l'employeur. Le seuil variable est basé sur un facteur de rattachement global qui est une composante importante dans le calcul du niveau de perte stop.
Comme dans le cas des régimes à franchise élevée, la plupart des régimes d’assurance stop-loss auront des primes relativement faibles. En effet, l'employeur est censé couvrir plus de 100% de la valeur des réclamations reçues.
Calculs globaux d'assurance stop-loss
L'attachement global associé à un plan stop-loss est calculé comme suit:
1. L'employeur et le fournisseur d'assurance contre la perte estiment la valeur moyenne en dollars des réclamations prévues par employé par mois. Cette valeur dépendra de l'estimation de l'employeur mais se situera souvent entre 200 et 500 dollars par mois.
2. Supposons que le plan d’assurance stop-loss utilise une valeur de 200 $. Cette valeur serait ensuite multipliée par le multiplicateur d'attachement stop-loss qui varie généralement entre 125% et 175%. En utilisant une estimation des sinistres de 200 USD et un multiplicateur de pièces jointes Stop-Loss de 1, 25, la franchise mensuelle serait de 250 USD par mois et par employé (200 USD x 1, 25 = 250 USD).
3. Cette franchise doit ensuite être multipliée par l'inscription au régime de l'employeur pour le mois. En supposant qu'un employeur compte 100 employés au cours du premier mois de couverture, leur franchise totale serait de 25 000 $ pour le mois (250 $ x 100).
4. L'inscription peut potentiellement varier d'un mois à l'autre. En raison de la variance de l’inscription, la couverture globale des frais d’arrêt peut comporter une franchise mensuelle ou une franchise annuelle.
5. Avec une franchise mensuelle, le montant qu'un employeur doit payer peut changer tous les mois. Avec une franchise annuelle, le montant que l'employeur doit payer serait additionné pour l'année et généralement basé sur des estimations du mois de couverture initial. De nombreux régimes de limitation des pertes offrent une franchise annuelle légèrement inférieure à la somme des franchises sur 12 mois.
Selon l'enquête sur les prestations de santé des employeurs de 2018 de la Henry J. Kaiser Family Foundation, les assureurs proposent désormais des régimes de soins de santé comportant une option autofinancée pour les employeurs de petite ou moyenne taille; Ces plans de santé intègrent une assurance stop-loss avec des points d'attache faibles.
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