Choisissez parmi les régimes santé Bronze, Argent, Or et Platine

Dans le cadre de la Loi sur les soins abordables, le marché de l'assurance maladie (ou «bourse») a rouvert ses portes le 1er novembre 2015, date du début de la couverture d'inscription ouverte pour 2016 des soins de santé. The Marketplace est une expérience d'achat unique en ligne pour la couverture maladie conçue pour faciliter la comparaison et l'achat d'une assurance par les particuliers et les familles. Treize États ont leur propre marché; les autres partenaires de la bourse fédérale HealthCare.gov ou sont gérés par celle-ci. Pour accéder rapidement au plan de votre état, cliquez ici et entrez le nom de votre état. Chacun de ces marchés offre une variété de plans des compagnies d’assurance maladie participantes.

En plus de rechercher une couverture maladie, vous pouvez utiliser le Marketplace pour déterminer si vous avez droit à des subventions fédérales permettant d’économiser de l’argent, notamment des réductions du partage des coûts, qui peuvent réduire vos dépenses personnelles, et des crédits d’impôt sur les primes avancées, qui permettent de réduire les coûts. vos primes mensuelles. Ces subventions ne sont disponibles que sur le marché et peuvent faire une différence significative en ce qui concerne le type de couverture que vous pourrez peut-être vous offrir. Pendant l'inscription ouverte, qui se déroule du 1er novembre au 31 janvier 2016, vous pouvez créer un compte et remplir le formulaire en ligne sur la place de marché de votre État pour voir les options de couverture santé disponibles et savoir si vous avez droit à des subventions. .

Quel que soit votre lieu de résidence, tous les plans du Marketplace sont séparés en quatre niveaux «métalliques» - Bronze, Argent, Or et Platine - en fonction de la manière dont vous et votre plan pouvez vous attendre à partager vos coûts de soins de santé. Nous expliquons ici les différents niveaux de couverture et définissons quelques termes clés pour vous aider à choisir entre les régimes d’assurance maladie Bronze, Argent, Or et Platine.

Comprendre les coûts à la charge

Lorsque vous souscrivez une assurance maladie, le montant que vous payez pour la couverture chaque mois s'appelle la prime. Vous payez cela, que vous alliez ou non chez le médecin, visitez l'hôpital ou achetez des médicaments sur ordonnance. Lorsque et si vous recevez des soins de santé, vos coûts - au-delà de la prime - sont basés sur la franchise, le copaiement, la coassurance et le maximum des fonds de votre régime. Pour pouvoir choisir en connaissance de cause lors de la comparaison et de l’achat de régimes de soins de santé, il est important de comprendre la signification de ces termes.

Une franchise est le montant que vous devez payer pour les services couverts avant que votre assurance ne commence à payer. Par exemple, si vous avez une franchise de 2 000 $, vous paierez 100% de vos dépenses de soins de santé jusqu'à ce que le montant que vous avez payé atteigne 2 000 $. Une fois que vous aurez atteint votre franchise, certains services pourraient être couverts à 100%, tandis que d’autres vous obligeraient à payer une coassurance (plus de détails ci-dessous).

Un copaiement (parfois appelé «copay») est un montant fixe que vous payez pour certains services de soins de santé. Généralement, vous aurez des montants de quote-part différents pour différents types de services, tels qu'une quote-part de 25 $ pour une visite chez le médecin ou une quote-part de 150 $ pour une visite à l'urgence. Dans la plupart des cas, les frais que vous effectuez ne comptent pas dans votre franchise.

Votre part des coûts d'un service de santé s'appelle la coassurance. En règle générale, il s'agit d'un pourcentage fixe de la charge totale d'un service, tel que 15% ou 30%. La coassurance entre en jeu après que vous ayez rencontré votre franchise. Par exemple, supposons que vous ayez déjà atteint votre franchise de 2 000 $ et que la coassurance de votre régime soit de 15%. Si vos frais d'hospitalisation sont de 1 000 dollars, votre part des coûts serait de 150 dollars (15% de 1 000 dollars). Si votre coassurance était de 30%, votre part serait de 300 $.

Le maximum que vous payez au cours d'un plan (ou maximum) est le maximum que vous payez pendant une période d'assurance (généralement un an) avant que votre plan ne commence à payer 100% du montant autorisé. L'argent que vous payez pour les primes et les soins de santé que votre régime ne couvre pas (par exemple, une intervention chirurgicale non urgente) ne compte pas pour votre maximum de votre poche. Selon votre régime, votre franchise, vos copayments et / ou votre coassurance peuvent s'appliquer au maximum. Les différents régimes de soins de santé ont différents maximums de leur poche; toutefois, dans le cadre de la réforme des soins de santé, les plafonds fixés en 2016 sont de 6 850 dollars pour les individus et de 13 700 dollars pour les familles.

Nouvel avantage important pour 2016: même si la limite du régime familial est supérieure, un grand nombre de régimes d'assurance doivent commencer à payer lorsque les dépenses de santé d'un membre de la famille individuel ont atteint le maximum individuel de 6 850 $. Auparavant, ils pouvaient refuser de payer jusqu'à ce que toutes les dépenses de la famille atteignent le seuil familial beaucoup plus élevé. Cette politique s'appelle la "limite de dépenses à la charge intégrée". À compter des régimes 2016, les régimes autofinancés et les grands groupes non parrainés doivent suivre cette politique pour tous les participants à un régime familial dont le montant maximal est supérieur à la limite individuelle (6 850 $). (Cliquez ici pour une explication plus détaillée de la Society for Human Resource Management.)

Avantages essentiels pour la santé

Pour qu'une compagnie d'assurance puisse participer au Marketplace, elle doit au moins proposer des plans Silver et Gold. Peu importe le plan que vous choisissez - Bronze, Argent, Or ou Platine - le même ensemble de prestations de santé essentielles sera couvert:

• Traitement de la toxicomanie
• Services ambulatoires aux patients
• Soins aux nouveau-nés et aux enfants
• Traitement des maladies chroniques (telles que le diabète et l'asthme)
• Services d'urgence
• Hospitalisation
• Services de laboratoire
• Soins de maternité
• Services de santé mentale
• Thérapie professionnelle et physique
• Médicaments d'ordonnance
• Services de prévention et de bien-être (tels que vaccins et dépistages du cancer)
• Orthophonie

Les prestations couvertes sont les services de santé que votre assureur paye dans le cadre de votre régime. Vous pouvez toujours être tenu de payer une quote-part ou une coassurance, mais le service est reconnu par votre plan. En comparaison, si un service n'est pas couvert - comme une opération chirurgicale non urgente ou des soins chiropratiques - vous serez responsable de 100% des coûts associés.

Les avantages essentiels pour la santé sont les exigences minimales pour tous les régimes du marché; certains régimes offrent une couverture supplémentaire, mais aucun régime ne peut en offrir moins.

Valeur actuarielle

Les quatre niveaux de régimes de soins de santé - Bronze, Argent, Or et Platine - sont différenciés en fonction de leur valeur actuarielle: le pourcentage moyen des frais de soins de santé qui seront payés par le régime. Plus la valeur actuarielle est élevée (c.-à-d. Or et platine), plus le plan paiera pour votre facture et, par conséquent, moins vos frais remboursés pour les franchises, les copaiements et les sommes gagnées.

L'inconvénient des régimes qui offrent une plus grande couverture est que vous paierez une prime plus élevée chaque mois.

En moyenne, un plan Bronze couvrira 60% des frais médicaux couverts et votre part des 40% restants. La valeur actuarielle de chaque type de régime est indiquée ici:

Votre part des coûts peut prendre la forme d’une grande franchise à faible coassurance une fois que vous avez atteint votre franchise. Un autre plan pourrait offrir une franchise faible avec une coassurance plus élevée. Par exemple, le plan Silver A (qui couvre généralement 70% de vos frais de santé) offre une franchise élevée de 2 000 $ et une coassurance de 15%. Silver Plan B, d’autre part, a une franchise faible de 250 $ mais une coassurance supérieure de 30%.

Combien ça va coûter ">

Pour tout plan, votre prime mensuelle sera basée sur plusieurs facteurs, notamment:

• Ton âge
• Que vous fumiez ou non (dans certains états, vous devrez payer un «supplément» si vous êtes fumeur)
• Où vous vivez
• Combien de personnes s'inscrivent avec vous (conjoint et / ou enfant)
• Votre compagnie d'assurance

Étant donné que le marché de votre État permet à différents assureurs privés de proposer des plans, un plan Silver d'une entreprise peut coûter plus ou moins cher qu'un même plan proposé par un autre assureur. Toutefois, le prix des plans proposés par la même société augmentera à mesure que la valeur actuarielle et le montant payé par le plan augmentent. Comme indiqué ci-dessus, la limite fédérale fixée pour les dépenses personnelles des particuliers (à l'exclusion des primes mensuelles) est de 6 850 $; le plafond familial est de 13 700 $. Certains régimes peuvent avoir des plafonds encore plus bas.

Décider quel plan vous convient le mieux

Comparer des plans et en choisir un peut être un défi. Vous devrez tenir compte de votre santé et de votre situation financière. En général, si vous vous attendez à avoir de nombreuses visites de soins de santé ou si vous avez besoin d'ordonnances régulières, il est peut-être préférable de choisir un plan Gold ou Platinum qui couvre un pourcentage plus élevé des coûts. Si, en revanche, vous êtes globalement en bonne santé et ne vous attendez pas à avoir beaucoup de factures, vous pourrez peut-être choisir un plan Bronze ou Silver. Bien sûr, même les personnes en bonne santé peuvent avoir un accident ou devenir malades et se retrouver avec beaucoup de factures de frais médicaux. Vous devez donc également prendre en compte votre tolérance au risque. Il est également judicieux de vérifier quels hôpitaux et quels médecins sont inclus dans le plan que vous avez choisi.

Si votre revenu se situe entre 100% et 250% du seuil de pauvreté fédéral (11 770 $ à 29 425 $ pour un particulier), vous pourriez être admissible à une subvention à la réduction pour partage des coûts, qui peut aider à réduire vos franchises, co-paiements et coassurance. Pour bénéficier de réductions sur le partage des coûts, vous devez acheter un plan Silver sur le marché. Vous aurez toujours une variété de plans parmi lesquels choisir, mais il faut être argent pour pouvoir profiter de la subvention à la réduction du partage des coûts.

De nombreuses personnes seront admissibles aux crédits d’impôt sur les primes avancées, un type de subvention qui réduit votre prime mensuelle. Vous pourriez être admissible à cette subvention si votre revenu se situe entre 100% et 400% du seuil de pauvreté fédéral (11 770 $ à 47 080 $ pour un particulier). Pour plus d'informations, voir Réduire vos coûts pour l'assurance maladie du marché .

Conseil: Les subventions pour la réduction du partage des coûts et les crédits d’impôt sur les primes avancées ne sont pas automatiques: vous devez en faire la demande sur le marché de l’assurance maladie.

Le résultat final

Lors du choix d'un plan, il est utile de se rappeler que tous les plans - Bronze, Argent, Or et Platine - couvrent les mêmes avantages essentiels pour la santé. Votre prime d'assurance maladie mensuelle sera plus élevée si vous choisissez un plan de niveau supérieur, tel que Gold ou Platinum. Mais vous paierez également moins chaque fois que vous visiterez un fournisseur de soins de santé ou obtiendrez une ordonnance remplie. Inversement, votre prime mensuelle sera moins élevée si vous choisissez un plan Bronze ou Silver, mais vous paierez plus pour chaque visite chez le médecin, ordonnance ou service de santé que vous utilisez.

Trouver un équilibre entre la couverture et les coûts peut être difficile. À compter du 1er novembre, vous pouvez comparer les régimes de 2016 sur le marché pour trouver la couverture la mieux adaptée à votre situation financière et à vos besoins en matière de soins de santé. Vous pourrez également demander des subventions fédérales pour réduire vos coûts. Pour plus de détails, voir 5 choses à savoir sur le marché de l'assurance maladie .