Portier

Il y a beaucoup d'industries où les portiers sont nécessaires. Les portiers sont des personnes ou des règles agissant en tant qu'intermédiaire, contrôlant l'accès d'un point à un autre. Ils peuvent refuser, contrôler ou retarder l'accès aux services. Alternativement, ils peuvent également être utilisés pour surveiller la manière dont le travail est effectué et s'il respecte certaines normes.

Le secteur des soins de santé est un domaine dans lequel les contrôleurs d'accès sont couramment utilisés. Mais que font-ils exactement? Et dans quels secteurs de l'industrie travaillent-ils? Dans cet article, nous définissons le terme «gardien», leurs rôles dans l’assurance maladie et les soins de longue durée, ainsi que certaines de leurs critiques.

Points clés à retenir

• Les portiers sont utilisés dans l'assurance maladie ainsi que dans les régimes de soins de longue durée.
• Les médecins de soins primaires sont généralement considérés comme des gardiens du traitement des patients dans l’assurance maladie.
• Dans les établissements de soins de longue durée, les contrôleurs d'accès sont des exigences qui doivent être remplies avant qu'une personne puisse recevoir des paiements de leurs régimes d'assurance.

Qu'est-ce qu'un portier?

Il existe deux définitions du terme «gardien de porte» - l'une est utilisée pour décrire les rôles des personnes dans le secteur de l'assurance maladie, tandis que l'autre se réfère aux plans de soins de longue durée.

Lorsqu'il est utilisé en relation avec l'assurance maladie, le terme «contrôleur d'accès» désigne le responsable du traitement d'un patient. Toute personne bénéficiant d'une couverture maladie sous la forme d'un plan de gestion des soins, en particulier d'un plan d'organisme de maintien de la santé (HMO), se voit attribuer un point d'accès ou est autorisée à en choisir un. Dans certains cas, il est demandé à l’assuré de choisir un médecin de premier recours sur une liste et ce médecin devient le gardien du patient.

Le devoir du contrôleur est principalement de gérer le traitement du patient. Cela signifie que le portier est chargé d'autoriser les renvois, les hospitalisations et les études de laboratoire du patient. Lorsqu'un patient tombe malade ou a besoin d'être référé à un spécialiste, le patient contacte le portier qui, à son tour, le dirige vers des médecins et des spécialistes du réseau.

Gardiens de la porte des soins de santé

Le concept de médecin de premier recours en tant que gardien des spécialistes et des autres ressources médicales - considéré comme une innovation en matière de soins de santé aux États-Unis - est devenu omniprésent ces dernières années. Son introduction a été accompagnée par des recherches parrainées par le gouvernement au Royaume-Uni sur les références aux soins primaires. Cette recherche pourrait aider à déterminer comment le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni pourrait définir la fonction de contrôle des médecins généralistes.

Nombreux sont ceux qui considèrent que le contrôle des accès constitue un moyen efficace de limiter les coûts en réduisant les interventions inutiles dans les soins médicaux. Les soins de santé primaires et les tests et diagnostics affiliés sont, en moyenne, moins coûteux que les services de soins secondaires et spécialisés. Les médecins de premier recours sont considérés comme mieux informés que leurs patients lorsqu'il s'agit de savoir où et comment consulter un spécialiste. Cette connaissance est bénéfique pour le cheminement des patients en faisant une recherche plus efficace d'un fournisseur de soins secondaires adéquat et qualitatif.

Dans une étude de 2014 comparant la non-détention en Autriche et la surveillance aux États-Unis, il a été démontré que les patients autrichiens sollicitaient l'aide de spécialistes plus fréquemment qu'aux États-Unis. L’étude a révélé que l’absence de système de gestion des cas d’orientation des soins primaires, secondaires et tertiaires, comme en Autriche, entraînait une forte surutilisation des établissements de soins secondaires et tertiaires. D'autre part, les patients autrichiens signalent systématiquement un taux de satisfaction élevé à l'égard de leur système de santé. Le pays a également augmenté sa capacité hospitalière pour faire face à l'afflux important de besoins en soins primaires.

Les portiers ne sont pas toujours les bienvenus

Une étude du système de santé néerlandais a révélé que les médecins de soins primaires avaient l’impression de se voir relégués au rang d’administrateurs lorsqu’ils étaient placés au poste de surveillants.

Selon une étude néerlandaise, les médecins de premier recours ont l’impression de devenir des gardiens de la sécurité.

Cela posait un problème, car l'âge moyen des patients vus par les médecins de premier recours augmentait, alors que les patients âgés et les patients âgés présentaient plus de risques de présenter plusieurs maladies et nécessitaient des soins plus robustes. Dans un mécanisme de contrôle traditionnel, une personne âgée serait envoyée à plusieurs spécialistes, ce qui serait fatigant, prendrait beaucoup de temps et constituerait une approche potentiellement fragmentée de leurs soins de santé. Un système de contrôle idéal engloberait des solutions innovantes, plusieurs centres de compétences, des cliniques offrant de multiples options de soins sur site et des améliorations des soins ambulatoires.

Dans le système de santé britannique, les omnipraticiens - qui sont comparables aux médecins de soins primaires aux États-Unis - sont rémunérés pour leurs services via des taux de capitation et / ou à l'acte, ce qui crée une concurrence sur le marché des patients. Cela crée également une situation dans laquelle un médecin généraliste qui remet ses patients à un spécialiste trop rapidement risque de perdre une partie de son financement. D'un autre côté, si un médecin de famille est trop prudent ou trop réservé pour le transfert des patients à des spécialistes, le patient peut se sentir privé de l'accès aux soins de santé secondaires.

Assurance de soins de longue durée

En matière de soins de longue durée, les gardiens ne sont pas des personnes. Au lieu de cela, ce sont les exigences qui doivent être remplies avant qu'une personne puisse recevoir des paiements de leur régime d'assurance soins de longue durée.

La plupart des polices d'assurance de soins de longue durée exigent que les soins de longue durée soient médicalement nécessaires en cas de maladie ou de blessure. De ce fait, de nombreuses entreprises procèdent elles-mêmes à une évaluation pour vérifier si cette norme est respectée et renoncent parfois au médecin du patient. Certaines politiques exigent que le patient ne soit pas en mesure de mener à bien un certain nombre d'activités quotidiennes, telles que se laver, marcher, s'habiller et manger.

Le résultat final

Le contrôle d'accès présente des aspects à la fois positifs et négatifs, tant pour le système de santé que pour chaque patient. Il est clair que des améliorations doivent être apportées pour permettre une communication souple et facile entre les prestataires de soins de différents points d’entrée. Un médecin de famille devrait pouvoir consulter rapidement un spécialiste pour confirmer ou éliminer les problèmes cliniques, et un spécialiste devrait être en mesure de lui transmettre des instructions détaillées à des fins de suivi éventuel.