Assurance maladie: payer pour des conditions préexistantes

Les mots "condition préexistante" et "procédure expérimentale" sont souvent une mauvaise nouvelle pour les patients aux États-Unis. En effet, dans de nombreuses circonstances, les fournisseurs d'assurance-maladie ne sont souvent pas tenus de couvrir les coûts associés. Cet article aide à expliquer la terminologie pour vous aider à éviter les problèmes qui peuvent survenir lorsque vos besoins médicaux ne sont pas couverts par votre assurance maladie.

Définition d'une condition préexistante

Un état préexistant est une maladie, une blessure ou un autre problème médical antérieur à la date à laquelle le patient s'est inscrit auprès d'un fournisseur d'assurance maladie. La plupart des compagnies d'assurance utilisent l'une des deux définitions pour identifier ces conditions. Selon la définition de «norme objective», une affection préexistante est tout ce pour quoi le patient a déjà reçu un avis médical ou un traitement avant son inscription dans un nouveau régime d'assurance maladie. Selon la définition plus large de «personne prudente», une condition préexistante est tout ce pour quoi des symptômes étaient présents et une personne prudente aurait cherché un traitement. Les conditions préexistantes peuvent inclure des maladies graves, telles que le cancer; des conditions moins graves, telles qu'une jambe cassée; et même des médicaments sur ordonnance. Notamment, la grossesse est une condition préexistante qui sera couverte indépendamment du traitement antérieur.

Bien que les définitions soient assez faciles à comprendre lorsque vous savez laquelle sera appliquée à votre situation, cela devient plus compliqué lorsque vous prenez en compte les règles supplémentaires relatives à la couverture. Pour naviguer dans la bureaucratie, il faut commencer par comprendre la Loi sur la transférabilité et la responsabilisation en matière d’assurance maladie (HIPAA), qui offre une protection limitée aux consommateurs inscrits à des régimes d’assurance maladie collective en ce qui concerne la couverture des soins de santé et les conditions préexistantes.

Considérez les trois scénarios suivants.

Scénario 1: changement de travail
Le premier consiste à changer de travail. Si vous étiez couvert par le régime de soins de santé de votre employeur précédent et si vous occupiez un emploi chez un nouvel employeur, le régime d'assurance maladie de votre nouvel employeur peut imposer une période de "rétrospective" de six mois. Pendant cette période, vous devez avoir bénéficié d'une "couverture digne de ce nom", sans interruption de plus de 63 jours, afin d'obtenir un traitement immédiat pour une condition préexistante. La couverture crédible comprend les régimes collectifs de soins de santé, l'assurance maladie privée et la couverture COBRA; cela peut également inclure Medicare ou Medicaid.

Les calculs de la couverture admissible permettent de déterminer si un traitement immédiat pour des affections préexistantes sera disponible et combien de temps les patients devront attendre s'ils ne sont pas immédiatement éligibles. Si, par exemple, vous avez travaillé pour votre précédent employeur pendant 15 mois et si vous bénéficiez d'une couverture de soins de santé continue, puis que vous avez immédiatement déménagé chez le nouvel employeur, vous bénéficierez d'un crédit pour une couverture de 15 mois auparavant. Toutes les conditions préexistantes seraient admissibles à un traitement immédiat.

Si, par contre, vous avez travaillé pour le précédent employeur pendant 15 mois, si vous avez eu une couverture maladie pendant 11 mois puis arrêté pendant trois mois avant de la reprendre pendant un mois, seul le dernier mois de couverture serait crédible, dans la couverture était plus longue que 63 jours. Dans ce scénario, la couverture santé du nouvel employeur pourrait refuser un traitement pour des affections préexistantes pendant une période de 11 mois. Certains employeurs compliquent davantage la question en divisant la couverture des soins de santé en cinq catégories supplémentaires: santé mentale, toxicomanie, médicaments sur ordonnance, soins dentaires et vision. Chaque catégorie de soins est ensuite soumise à la période de rétrospective de six mois.

Si vous n'avez pas eu accès à une couverture de soins de santé au cours des 12 derniers mois, le régime de soins de santé de votre nouvel employeur peut refuser le traitement de maladies préexistantes pour une période allant jusqu'à un an. Si vous ne vous inscrivez pas au nouveau régime dès que vous avez le droit de le faire, une inscription tardive peut prolonger le délai de couverture à 18 mois.

Scénario 2: Souscription d'une assurance santé privée
Dans le deuxième scénario, si vous bénéficiez d'une couverture maladie parrainée par l'employeur et souhaitez ou souhaitez souscrire une assurance maladie privée (parce que votre COBRA est épuisé, par exemple), HIPAA garantit que le nouvel assureur couvrira les affections préexistantes à condition que vous ayez bénéficié de soins de santé continus. couverture sans interruption supérieure à 63 jours au cours des 18 derniers mois. (Pour en savoir plus sur les assurances privées, lisez la section Achat d'une assurance maladie privée .)

Scénario 3: Changer de fournisseur d'assurance
Dans le troisième scénario, si vous avez souscrit un plan d’assurance qui n’est pas affilié à votre employeur, vous aurez peut-être de la difficulté à trouver une couverture pour un traitement préexistant si vous souhaitez changer de fournisseur d’assurance. Une assurance privée peut peut-être consulter votre dossier médical et refuser de vous couvrir, même si votre état de santé a été traité il y a de nombreuses années. N'oubliez pas que les assureurs réalisent des bénéfices lorsque leurs clients ne tombent pas malades. Par conséquent, prendre un client à risque n'est pas dans leur meilleur intérêt financier. Dans cet esprit, si vous êtes actuellement soigné pour un problème de santé ou si vous avez déjà eu une maladie grave, trouver un nouvel assureur peut être un réel défi.

Procédure expérimentale

Obtenir une couverture d'assurance-maladie alors que vous souffrez d'une maladie préexistante peut s'avérer un défi difficile, mais il est parfois impossible de faire payer un traitement expérimental à la compagnie d'assurance. Les procédures expérimentales sont classées selon une grande variété de définitions.

Par exemple, "pas généralement accepté par la communauté médicale" est une expression couramment utilisée en relation avec des procédures expérimentales. Ces traitements d'investigation font souvent partie des efforts pour développer des traitements et des traitements pour des maladies graves, telles que le cancer. Mais comme ils coûtent souvent très cher, les assureurs sont incités financièrement à refuser leur couverture. Divers traitements à base de cellules souches constituent un exemple du type de procédure pouvant appartenir à cette catégorie.

Pour savoir quelles procédures votre prestataire de soins de santé a classées comme expérimentales, lisez les informations relatives à votre politique. Si vous ne trouvez pas les détails dans les documents que vous avez, contactez votre fournisseur et demandez un aperçu écrit des politiques de couverture.

Si vous recherchez un traitement pour une procédure classée à titre expérimental et donc refusée par votre fournisseur d'assurance, vous pouvez en appeler de la décision. Si vous perdez l'appel, vous pouvez porter l'affaire devant les tribunaux, bien que le système judiciaire évolue souvent très lentement, ce qui pourrait être préjudiciable à une personne gravement malade.

Le résultat final

Pour éviter les complications liées à une condition préexistante, prenez toutes les mesures nécessaires pour maintenir la couverture des soins de santé. Lorsque vous changez d'emploi, inscrivez-vous immédiatement pour la nouvelle couverture (ou dès que votre entreprise le permet) pour éviter une interruption de plus de 63 jours. Si vous perdez votre emploi, inscrivez-vous à COBRA pour continuer à bénéficier de vos avantages. Si votre couverture COBRA se termine avant que vous ne trouviez un nouvel employeur, souscrivez une assurance maladie privée. En cas d'échec, contactez le commissaire aux assurances de votre État pour en savoir plus sur le programme d'assurance du pool de risques de l'État.

Pour plus d'informations, voir Introduction à l'assurance: Assurance maladie et Rechercher une assurance maladie après travail sécurisée et abordable .