Paiement par capitation

Que sont les paiements par capitation?

Les paiements par capitation sont des paiements convenus dans un contrat capitalisé par une compagnie d'assurance maladie et un prestataire de soins de santé. Il s'agit de paiements mensuels fixes et préétablis reçus par un médecin, une clinique ou un hôpital par patient inscrit dans un régime de soins de santé ou par habitant. Le paiement mensuel est calculé un an à l'avance et reste fixe pour cette année, quelle que soit la fréquence à laquelle le patient a besoin de services.

Comment fonctionnent les plans de paiement par capitation

Les taux de paiement par capitation sont élaborés à l'aide des coûts locaux et de l'utilisation moyenne des services et peuvent donc varier d'une région du pays à l'autre. De nombreux régimes établissent des groupes de risques en pourcentage du paiement par capitation.

L’argent de ce groupe de risque est retenu par le médecin jusqu’à la fin de l’exercice financier. Si le plan de santé réussit financièrement, le prestataire médical reçoit cet argent; si le plan de santé est médiocre, l'argent est gardé pour payer les dépenses déficitaires.

Points clés à retenir

• Une capitation est un type de système de paiement de soins de santé à montant fixe.
• Il est utilisé par les associations de médecins ou les assureurs pour payer les hôpitaux ou les médecins par patient inscrit pendant un laps de temps déterminé.
• Les HMO et les IPA peuvent probablement tirer parti des avantages d'un système de paiement par capitation des soins de santé.
• Les paiements par capitation sont conçus pour réduire les coûts élevés des soins de santé.

Le montant de la capitation sera déterminé, en partie, par le nombre de services fournis et variera d’un plan de santé à l’autre. La plupart des programmes de paiement par capitation pour les services de soins primaires incluent des domaines de base des soins de santé.

• Services de prévention, de diagnostic et de traitement
• Injections, immunisations et médicaments administrés au bureau
• Tests de laboratoire en clinique externe effectués au bureau ou dans un laboratoire désigné
• Services d'éducation et de conseil en matière de santé dispensés au bureau
• Dépistage de routine de la vision et de l'audition

En vertu d'un accord de capitation, une liste de services inclus spécifiques doit être fournie aux patients dans le contrat.

Considérations particulières

Les paiements par capitation sont définis, des paiements périodiques, par patient (généralement mensuels) pour chaque personne inscrite dans un régime d'assurance capitalisé. Par exemple, un fournisseur pourrait être payé par mois, par patient, malgré le nombre de fois que le patient se fait traiter ou combien de services sont nécessaires. Les programmes de capitation peuvent couvrir des individus ou des familles. Les HMO et les IPA utilisent souvent des programmes de capitation.

Le paiement varie en fonction de l'accord de capitation, mais généralement, il repose sur des caractéristiques telles que l'âge de la personne inscrite au plan. La modification du plan, en fonction de caractéristiques spécifiques à des groupes de patients, est un moyen de compenser les prestataires pour les soins médicaux attendus pour des affections similaires au sein d’un groupe.

Les compagnies d’assurance maladie utilisent les paiements par capitation pour contrôler les coûts des soins de santé. Les paiements par capitation contrôlent l'utilisation des ressources de soins de santé en exposant le médecin à des risques financiers pour les services fournis aux patients.

Parallèlement, afin de s’assurer que les patients ne reçoivent pas de soins sous-optimaux en raison de la sous-utilisation des services de soins de santé, les compagnies d’assurance mesurent les taux d’utilisation des ressources dans les pratiques des médecins. Ces rapports sont accessibles au public et peuvent être liés à des avantages financiers, tels que des bonus.

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