Pièges des plans Medicare Advantage

Medicare Advantage, également appelé Medicare Part C, peut sembler séduisant. En tant que plan, il combine les avantages des parties A et B de Medicare et peut couvrir les avantages des médicaments sur ordonnance (D) et autres. Beaucoup offrent des primes de 0 $, mais le diable est dans les détails. Vous constaterez que la plupart ont des dépenses imprévues lorsque vous êtes malade et que vous ne souhaitez en tant que client que lorsque vous êtes en bonne santé.

Également connu sous le nom de Partie C, ces régimes, que les assureurs privés proposent comme solution de rechange au système traditionnel d’assurance-maladie, doivent fournir la couverture requise par Medicare au même niveau de coût global. Cependant, leur salaire peut varier en fonction de votre état de santé général.

Choix de couverture lorsque vous vous qualifiez pour Medicare

Lorsque vous choisissez une couverture médicale en tant que personne âgée de 65 ans et plus, vous pouvez choisir l'un des trois choix suivants:

1. Medicare traditionnel, qui a co-payeur et des franchises.
2. Medicare traditionnel avec Medigap (une police privée supplémentaire) couvrant les co-payeurs et les franchises de Medicare.
3. Medicare Advantage, une assurance privée qui varie considérablement en fonction de la politique que vous choisissez.

Points clés à retenir

• Un plan Medicare Advantage (MA), connu sous le nom de Medicare Part C, fournit tous les avantages des parties A et B et parfois même de la partie D (prescription) et d’autres avantages.
• Tous les fournisseurs de Medicare Advantage doivent accepter les personnes éligibles à Medicare.
• Les participants malades peuvent constater que les coûts des soins médicaux montent en flèche dans le cadre d'un plan Medicare Advantage en raison de la participation aux frais et des frais remboursables.
• Les clients de Medicare Advantage peuvent revenir au système traditionnel Medicare une fois par an pendant la période d'inscription annuelle.
• Les clients potentiels de Medicare Advantage bénéficient de la recherche de plans, de l'examen du co-paiement, des frais remboursables et des fournisseurs éligibles.

Couverture la plus complète

La couverture la plus complète, qui entraînera probablement le moins de dépenses personnelles inattendues, est un plan Medicare traditionnel associé à une police Medigap. Les polices Medigap varient et la couverture la plus complète est proposée avec Medigap Type F. Avec Medigap Type F, tous les co-payeurs et toutes les franchises sont couverts, et vous bénéficiez même d’une couverture lorsque vous voyagez à l’étranger. Avec cette combinaison, vous pouvez consulter un médecin qui accepte Medicare. Sachez qu’avec l’assurance-maladie traditionnelle et Medigap, vous aurez également besoin de la couverture de la partie D.

Le diable est dans les détails

Les régimes Medicare Advantage n'offrent pas ce niveau de choix. La plupart des régimes exigent que vous consultiez leur réseau de médecins et de prestataires de soins de santé. Étant donné que les régimes Medicare Advantage ne peuvent pas choisir leurs clients (ils doivent accepter tous les adhérents admissibles à Medicare), ils découragent les personnes malades de structurer leurs co-payeurs et leurs franchises.

L’auteur Wendell Potter explique combien de personnes inscrites à Medicare Advantage ne découvrent pas les limites de leurs régimes Medicare Advantage tant qu’elles ne sont pas malades:

«Bien que maman ait vu ses primes de MA augmenter considérablement au fil des ans, elle n'avait aucune motivation réelle pour se désinscrire avant de s'être fracturé la hanche et d'avoir eu besoin de soins qualifiés dans un établissement de soins infirmiers. Après quelques jours, l’administrateur de la maison de retraite lui a dit que si elle restait là-bas, elle devrait tout payer de sa poche. Pourquoi? Parce qu'une infirmière chargée de l'examen de l'utilisation de son plan d'AM, qui ne l'avait ni vue ni examinée, avait décidé que les soins qu'elle recevait n'étaient plus «médicalement nécessaires». Comme il n’existe pas de critères communément utilisés pour définir la nécessité médicale, les assureurs disposent d’un large pouvoir discrétionnaire pour déterminer le montant de leurs frais et le moment où ils cesseront de payer pour des services tels que les soins infirmiers qualifiés en le décrivant comme «gardien».

Vous pouvez voir comment un plan Medicare Advantage choisit ses patients en examinant attentivement le co-paiement dans le récapitulatif des avantages pour chaque plan que vous envisagez. Pour vous donner un exemple des types de co-payeurs que vous pouvez trouver, voici quelques détails des services en réseau d'un plan populaire Medicare Advantage de Humana en Floride:

• Ambulance - 300 $
• Séjour à l'hôpital - 175 $ par jour pendant les 10 premiers jours
• Fournitures pour le diabète - jusqu'à 20% de quote-part
• Radiologie diagnostique - quote-part allant jusqu'à 125 $
• Services de laboratoire - Co-payez jusqu'à 100 $
• Rayons X ambulatoires - quote-part allant jusqu'à 100 $
• Radiologie thérapeutique - Coût de 35 $ ou jusqu'à 20%, selon le service
• Dialyse rénale - 20% du coût

Comme le montre cette liste non exhaustive de co-payeurs, les coûts à la charge vont rapidement augmenter au cours de l'année si vous tombez malade. Le plan Medicare Advantage peut offrir une prime de 0 USD, mais les surprises qui en découlent ne valent peut-être pas ces économies initiales si vous tombez malade. «Le meilleur candidat pour Medicare Advantage est une personne en bonne santé, a déclaré Mary Ashkar, avocate principale du Center for Medicare Advocacy. Nous constatons des problèmes lorsque quelqu'un tombe malade.

Revenir à l'assurance-maladie traditionnelle

Bien que vous puissiez économiser de l'argent avec Medicare Advantage quand vous êtes en bonne santé, si vous tombez malade au milieu de l'année, vous serez bloqué par tous les coûts que vous aurez à payer jusqu'à ce que vous puissiez changer de plan lors de la prochaine saison ouverte de Medicare. À ce moment-là, vous pouvez passer à Medicare traditionnel avec un Medigap, mais Medigap peut alors vous facturer un taux plus élevé que si vous aviez initialement souscrit à une police Medigap lorsque vous vous êtes qualifié pour la première fois pour Medicare.

La plupart des polices Medigap sont des polices classées par âge ou par âge, ce qui signifie que si vous vous inscrivez plus tard dans la vie, vous paierez plus par mois que si vous aviez commencé avec la politique Medigap à 65 ans. pour trouver une politique qui n'a pas d'âge, mais ceux-ci sont rares.

Expérience d'un médecin avec les régimes Medicare Advantage

En 2012, le Dr Brent Schillinger, ancien président de la fondation des services de la société de la société médicale du comté de Palm Beach, a signalé une foule de problèmes potentiels qu'il rencontrait avec les régimes Medicare Advantage en tant que médecin. Voici comment il les décrit:

• Les soins peuvent en fin de compte coûter plus cher, pour le patient et pour le budget fédéral, qu’au titre du régime initial d’assurance-maladie, en particulier si l’on souffre d’un problème médical très grave.
• Certains régimes privés ne sont pas stables sur le plan financier et peuvent soudainement mettre fin à leur couverture. C'est ce qui s'est passé en Floride en 2014, lorsqu'un régime populaire de médecin appelé Physicians United Plan a été déclaré insolvable et que des médecins ont appelé des gens qui ont annulé leur rendez-vous.
• On peut avoir de la difficulté à obtenir des soins urgents ou urgents à cause du rationnement.
• Les plans ne couvrent que certains médecins, souvent ils font tomber des fournisseurs sans raison, ce qui rompt la continuité des soins.
• Les membres doivent suivre les règles du plan pour obtenir des soins couverts.
• Il y a toujours des restrictions lors du choix des médecins, des hôpitaux et des autres prestataires, ce qui est une autre forme de rationnement qui permet aux compagnies d’assurance de réaliser des profits raisonnables tout en limitant le choix du patient.
• Il peut être difficile d'obtenir des soins à l'extérieur de la maison.
• Les avantages supplémentaires offerts peuvent s'avérer inférieurs aux promesses.
• [Les régimes qui couvrent les coûts des médicaments de la partie D de la partie D] peuvent rationner certains médicaments coûteux.

Le résultat final

Magasinez très attentivement si vous envisagez d’utiliser un plan Medicare Advantage. Veillez à lire les petits caractères et à obtenir une liste complète de tous les co-payeurs et franchises avant de choisir celui-ci. En outre, assurez-vous de savoir si tous vos médecins acceptent le régime et tous les médicaments que vous prenez (s’il s’agit d’un régime qui couvre également la couverture des médicaments de la Partie D) seront couverts. Si le plan ne couvre pas vos médecins actuels, assurez-vous que ses médecins sont acceptables pour vous et prennent de nouveaux patients couverts par le plan.