Organisation d'entretien de la santé (HMO)
Une personne qui doit souscrire son propre régime d’assurance maladie peut trouver un grand nombre de prestataires d’assurance maladie dotés de caractéristiques uniques. Un type de fournisseur d’assurance populaire sur le marché de l’assurance maladie est l’organisation de maintien de la santé (HMO), qui regroupe un réseau de médecins.
Une organisation de maintenance sanitaire (HMO) est un réseau ou une organisation qui fournit une couverture d'assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels. Une HMO est composée d’un groupe de prestataires d’assurance médicale qui limite sa couverture à une aide médicale fournie par des médecins sous contrat avec HMO. Ces contrats permettent de réduire les primes car les prestataires de soins de santé ont l'avantage de diriger les patients vers eux, mais ces contrats ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres de l'HMO.
Lorsque vous décidez d’opter pour un plan HMO, vous devez tenir compte du coût des primes, des frais non remboursés, si votre état de santé nécessite des soins spécialisés et de l’importance de votre propre fournisseur de soins de santé.
Comment fonctionne un HMO
Une HMO est une entité organisée publique ou privée qui fournit des services de santé de base et complémentaires à ses abonnés. L'organisation sécurise son réseau de fournisseurs de soins de santé en concluant des contrats avec des médecins de soins primaires, des établissements cliniques et des spécialistes. Les entités médicales qui passent des contrats avec HMO perçoivent les frais convenus pour offrir une gamme de services aux abonnés de HMO. Le paiement convenu permet à une HMO d’offrir des primes moins élevées que d’autres types de régimes d’assurance maladie tout en conservant des soins de haute qualité sur son réseau.
Les abonnés HMO paient une prime mensuelle ou annuelle pour avoir accès aux services médicaux du réseau de fournisseurs de l'organisation, mais sont également limités aux soins médicaux prodigués par ces fournisseurs de soins médicaux sous contrat. Un assuré doit obtenir ses soins et ses services auprès de médecins du réseau HMO. Toutefois, certains soins médicaux hors réseau peuvent être couverts par le système HMO. Ces types de services comprennent les soins d’urgence et la dialyse.
De plus, la couverture offerte par une organisation de maintenance médicale peut obliger l'assuré à vivre ou travailler dans la zone de réseau du régime afin d'être éligible à la couverture. Dans les cas où un abonné reçoit des soins urgents en dehors de la région du réseau HMO, le HMO peut couvrir les dépenses. Tous les soins hors réseau reçus en urgence seront payés directement.
Outre les faibles primes, il existe généralement des franchises faibles ou inexistantes avec un HMO. Au lieu de cela, l'organisation facture un montant, appelé co-paiement (co-pay), pour chaque visite clinique, test ou prescription. Les copaiements dans les HMO sont généralement faibles et s’élèvent à 5, 10 ou 20 dollars par soin, ce qui minimise les dépenses et permet aux régimes HMO d’être abordables pour les familles et les employeurs.
L'assuré doit choisir un médecin de premier recours dans le réseau des prestataires de soins de santé locaux dans le cadre d'un plan HMO. Un médecin de premier recours est généralement le premier point de contact d'une personne pour toutes les questions relatives à la santé. Cela signifie qu'une personne assurée ne peut pas voir un spécialiste à moins que le PCP ne le réfère à un spécialiste.
Cependant, certains services spécialisés, tels que les mammographies de dépistage, ne nécessitent pas de référence. Un spécialiste auquel une personne assurée est référée est généralement couvert par la couverture HMO, de sorte que les services fournis par le spécialiste seront couverts par le régime HMO après le versement des quotes-parts. Un abonné sera averti si son médecin de premier recours quitte le réseau, auquel cas il devra choisir un autre médecin dans le plan HMO.
Points clés à retenir
- Un organisme de maintien de la santé (HMO) est un réseau ou une organisation qui fournit une couverture d'assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels, constitué d'un groupe de prestataires d'assurance maladie qui limite la couverture à l'aide médicale fournie par des médecins sous contrat de la HMO. .
- Ces contrats permettent de réduire les primes car les prestataires de soins de santé ont l’avantage de diriger les patients vers eux, mais ces contrats ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres HMO.
- Les régimes HMO exigent que les participants reçoivent des services de soins médicaux de la part d’un prestataire désigné, appelé médecin de premier recours.
Organisation de fournisseur préféré (PPO) par rapport aux plans HMO
Les régimes HMO exigent des participants qu'ils reçoivent des soins médicaux d'un fournisseur désigné. Un organisme fournisseur privilégié (OPP) est également un arrangement de soins médicaux dans lequel des professionnels et des installations médicales fournissent des services à des clients abonnés à des tarifs réduits. Les fournisseurs de soins médicaux et de santé PPO sont appelés fournisseurs privilégiés.
Les participants PPO sont libres d'utiliser les services de tout fournisseur de leur réseau. Les soins hors réseau sont disponibles mais entraîneront des coûts plus élevés pour l’assuré. Contrairement à un PPO, les régimes HMO exigent des participants qu'ils reçoivent des soins médicaux d'un fournisseur assigné.
Les deux programmes permettent des services spécialisés. Cependant, le médecin de premier recours désigné doit fournir une référence au spécialiste dans le cadre d'un plan HMO. Les régimes PPO sont les plus anciens et, en raison de leur flexibilité et de leurs coûts moins élevés, le régime de soins de santé géré le plus populaire à partir de 2018.
Plans de point de service (PDV) par rapport aux plans HMO
Un plan de point de service (POS) ressemble à une HMO en ce sens que le preneur d'assurance doit choisir un médecin de soins de santé primaires dans le réseau et obtenir des recommandations de ce médecin s'il souhaite que le plan couvre les services d'un spécialiste. Et un plan de point de service est comme un PPO en ce sens qu'il fournit toujours une couverture pour les services hors réseau, mais que le preneur d'assurance devra payer plus que s'il utilisait des services en réseau.
Cependant, le plan de PDV paiera plus pour un service hors réseau si ce dernier est dirigé par le médecin de soins primaires que si le preneur d'assurance quitte le réseau sans être référé. Les primes pour un plan de point de vente se situent entre les primes moins élevées offertes par une HMO et les primes plus élevées d’un OPP.
Les plans de PDV exigent que le preneur d’assurance verse une quote-part, mais la quote-part dans le réseau ne coûte souvent que 10 à 25 USD par rendez-vous. Les plans de PDV ne prévoient pas non plus de franchise pour les services dans le réseau, ce qui constitue un avantage important par rapport aux OPP.
De plus, les plans de PDV offrent une couverture nationale qui profite aux patients qui voyagent fréquemment. Un inconvénient est que les franchises hors réseau ont tendance à être élevées pour les plans de point de vente. Ainsi, les patients qui utilisent des services hors réseau paieront le coût total des soins de leur poche jusqu'à ce qu'ils atteignent la franchise du plan. En outre, un patient qui n'utilise jamais les services hors réseau d'un plan de point de vente bénéficierait probablement d'une HMO en raison de la réduction de ses primes.
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