Organisation de fournisseur préféré (PPO)

Qu'est-ce qu'un organisme fournisseur privilégié (OPP)?

Un fournisseur privilégié (OPP) est un dispositif de soins médicaux dans lequel des professionnels et des installations médicales fournissent des services à des clients abonnés à des tarifs réduits. Les fournisseurs de soins médicaux et de santé PPO sont appelés fournisseurs privilégiés.

Comprendre les organisations de fournisseurs privilégiés (PPO)

La plupart des régimes d’assurance maladie sont gérés par un organisme fournisseur préféré (PPO) ou un organisme de gestion de la santé (HMO). Les participants PPO sont libres d'utiliser les services de tout fournisseur de leur réseau. Les soins hors réseau sont disponibles mais entraîneront des coûts plus élevés pour l’assuré.

[Important: les fournisseurs de services médicaux et de santé PPO sont appelés fournisseurs privilégiés.]

Un fournisseur de soins préféré est un établissement de gestion des soins composé de professionnels de la santé et d’installations telles que des médecins principaux et spécialisés, des hôpitaux et d’autres professionnels de la santé. Ces professionnels sous-traitent avec le fournisseur d’assurance pour fournir aux participants abonnés des services à un taux réduit convenu. En échange de tarifs réduits, les assureurs versent une redevance à l'OPP pour accéder au réseau de prestataires.

Les fournisseurs et les assureurs négocient les frais et les horaires des services. Une grille tarifaire raisonnable et habituelle est utilisée pour les réclamations hors réseau. Si les demandes d'indemnisation hors réseau dépassent les frais raisonnables et habituels pour les services rendus, la couverture peut ne pas s'appliquer ou, le plus souvent, les frais excédentaires seront à la charge du patient. Les abonnés PPO paient généralement une quote-part par visite chez le fournisseur, ou ils doivent s'acquitter d'une franchise avant que l'assurance ne couvre ou ne règle la demande.

Les régimes d'OPP ont tendance à facturer des primes plus élevées car leur administration et leur gestion sont plus coûteuses. Cependant, ils offrent plus de flexibilité par rapport aux plans alternatifs. Les réseaux PPO sont vastes, avec des fournisseurs dans de nombreuses villes et états. La flexibilité dans le choix d'un fournisseur ou l'accès à un fournisseur dans des situations urgentes offre une valeur ajoutée aux participants.

PPO contre HMO

Contrairement à un PPO, les régimes HMO exigent des participants qu'ils reçoivent des soins médicaux d'un fournisseur assigné. Les deux programmes permettent des services spécialisés. Cependant, le médecin de premier recours désigné doit fournir une référence au spécialiste dans le cadre d'un plan HMO.

La commodité, l'accessibilité et la liberté qu'offrent les régimes PPO sont un compromis pour la prime supplémentaire facturée. Les régimes comportant les dépenses les moins importantes, tels que ceux avec des franchises et des co-paiements faibles, ont des primes plus élevées. Le coût élevé des primes est dû au fait que l’assureur a absorbé une plus grande partie des coûts associés.

[Important: Certains participants sont favorables aux plans HMO pour leur abordabilité, bien qu'ils puissent restreindre les services et les libertés généralement associés aux plans PPO.]

Alternativement, les plans de prime moins élevés se traduisent par des coûts plus élevés pour l'assuré et des coûts plus bas pour l'assureur. Les régimes d'OPP sont également plus complets en ce qui concerne la couverture, y compris de nombreux services que d'autres programmes de gestion des soins pourraient exclure ou pour lesquels ils factureraient une prime supplémentaire.

Historiquement, les régimes PPO étaient le choix préféré des participants du groupe des employeurs. Cependant, aujourd'hui, les participants veulent plus d'options pour la gestion des soins de santé. Par conséquent, de nombreux groupes proposent également des plans HMO. Parce que leurs primes sont moins chères, certains participants préfèrent les régimes HMO, bien qu’ils puissent restreindre les services et les libertés généralement associés aux régimes PPO.

Points clés à retenir

• Les fournisseurs de soins médicaux et de santé PPO sont appelés fournisseurs privilégiés.
• La préférence entre les régimes PPO et HMO dépend de l'accessibilité et de l'abordabilité souhaités par les participants.
• Les plans de PPO sont plus complets et couvrent un plus grand nombre de fournisseurs que les plans HMO, mais leur coût est plus élevé.

Comparaison des comptes d'investissement Nom du fournisseur Description Divulgation par l'annonceur × Les offres figurant dans ce tableau proviennent de partenariats avec lesquels Investopedia reçoit une rémunération.

Termes connexes

Ce que vous devez savoir sur les organisations de maintien de la santé (HMO) Une organisation de maintien de la santé (HMO) est une organisation qui fournit une couverture maladie moyennant des frais annuels. more Plan de point de service (POS) Un plan de point de service (POS) est un plan d'assurance de soins de santé qui offre différents avantages en cas d'utilisation de fournisseurs en réseau ou hors réseau. plus Assurance maladie collective Un régime collectif d’assurance maladie offre une couverture avec une prime inférieure à celle d’un régime individuel et est proposé aux employés d’une entreprise ou d’une organisation. plus Assurance maladie commerciale L’assurance maladie commerciale est une assurance maladie fournie et administrée par des entreprises publiques et privées plutôt que par le gouvernement. plus Assurance-maladie complémentaire Medicare (SMI) L'assurance-maladie complémentaire (SMI) de Medicare est une assurance privée vendue en complément de la couverture Medicare originale. Elle est également appelée Medigap. plus Assurance contre les maladies catastrophiques L'assurance contre les maladies catastrophiques couvre les dépenses liées à des problèmes de santé majeurs tels que crise cardiaque, accident vasculaire cérébral ou cancer, mais ne couvre pas les soins de routine. plus de liens partenaires