Copay vs franchise: Quelle est la différence?

Les copays et les franchises sont des caractéristiques des régimes d’assurance maladie. Ils impliquent un paiement de l'assuré, mais le montant et la fréquence diffèrent.

Points clés à retenir

• Copays et franchises sont les deux caractéristiques de la plupart des régimes d'assurance.
• Une franchise est un montant qui doit être payé pour des services de santé couverts avant que l’assurance ne commence à payer.
• Les copays sont généralement facturés après qu’une franchise ait été atteinte. Dans certains cas, cependant, les copays sont appliqués immédiatement.

Que sont les Copays?

Un copay (abréviation de co-paiement) est un montant fixe qu'un bénéficiaire de soins de santé paie pour des services médicaux couverts. Le solde restant est couvert par la compagnie d'assurance de la personne.

Les copies varient généralement pour différents services au sein d'un même régime, en particulier lorsqu'elles impliquent des services considérés comme essentiels ou de routine et d'autres considérés comme moins courants ou relevant du domaine du spécialiste.

Les copies des visites chez le médecin standard sont généralement inférieures à celles des spécialistes. Notez que les copays pour les visites aux salles d'urgence ont tendance à être les plus élevés.

Que sont les franchises?

Une franchise est un montant fixe qu'un patient doit payer chaque année avant que ses prestations d'assurance maladie ne commencent à couvrir les coûts.

Après avoir atteint une franchise, les bénéficiaires paient généralement une coassurance - un certain pourcentage des coûts - pour les services couverts par le plan. Ils continuent de payer la coassurance jusqu'à ce qu'ils atteignent leur maximum de poche pour l'année.

Certains régimes prévoient une franchise distincte pour les médicaments sur ordonnance ou d’autres services. Dans les régimes familiaux, il existe souvent une franchise individuelle et une pour toute la famille.

Services préventifs

dans la plupart des cas, les services préventifs sont couverts à 100%, ce qui signifie que le patient ne doit rien pour le rendez-vous. Les régimes proposés dans le cadre de la loi sur la protection des patients et les soins abordables paient intégralement pour les examens de routine et autres dépistages considérés comme préventifs, tels que les mammographies et les coloscopies pour les personnes d'un certain âge.

Exemple concret

Supposons qu'un patient ait un régime d'assurance maladie avec une quote-part de 30 $ pour consulter un médecin de soins primaires, une quote-part de 50 $ pour consulter un spécialiste et une quote-part de 10 $ pour les médicaments génériques.

Le patient paie ces montants fixes pour ces services, quel que soit le coût réel des services. La compagnie d’assurance paie le solde restant (le "montant couvert"). Par conséquent, si une visite chez l’endocrinologue du patient (un spécialiste) coûte 250 $, le patient paie 50 $ et la compagnie d’assurance paie 200 $.

Supposons maintenant que le même patient ait une franchise annuelle de 2 000 $ avant que l’assurance ne commence à payer et une coassurance de 20% par la suite.

En mars, il s’est foulé la cheville en jouant au basket-ball. Le traitement coûte 300 $. Il paie la totalité des coûts car il n’a pas encore respecté sa franchise. En mai, il a des problèmes de dos, dont le traitement coûte 500 dollars. Encore une fois, il paie la totalité des coûts.

En août, il se casse le bras en jouant au football. La facture de sa visite à l'hôpital s'élève à 3 500 dollars. Sur cette facture, le patient paie 1 200 $, soit le montant restant de sa franchise. Une fois la franchise atteinte, il paie également 20% (son montant de coassurance). Dans ce cas, cela représenterait 300 $ supplémentaires (20% de 1 500 $ - la différence entre la franchise et la visite à l'hôpital).

Le résultat final

Les copays et les franchises sont deux parties de l’équation de l’assurance maladie. En général, les régimes qui facturent des primes mensuelles moins élevées ont des co-paiements et des franchises plus élevés. Les régimes qui facturent des primes mensuelles plus élevées ont des co-paiements et des franchises moins élevés.

Lorsque vous choisissez un plan, demandez-vous si vous prévoyez avoir beaucoup de factures médicales. Si tel est le cas, il peut être judicieux sur le plan financier d’acheter un plan plus coûteux assorti d’une quote-part moins élevée et d’une franchise moins élevée. Et, bien sûr, gardez également un œil sur les limites maximales des déboursés.