Maximum de poche
Qu'est-ce que le maximum payant signifie? Ce nombre - également appelé la limite de la poche - est le maximum qu'un titulaire de police d'assurance maladie paiera chaque année pour des frais de soins de santé couverts. Ces limites aident les assurés à maîtriser les risques en limitant leur part des coûts de soins de santé. Il aide également les assureurs à maîtriser les risques en responsabilisant les preneurs d’assurance sur une partie de leurs frais de soins de santé.
Une fois que le preneur d’assurance a atteint le maximum des dépenses, la compagnie d’assurance maladie paie 100% des dépenses de santé autorisées. Cela aide l'individu à éviter les problèmes financiers majeurs liés aux coûts élevés des soins de santé les années où il a besoin de beaucoup de traitement.
Maximum de poche expliqué
Les primes d’assurance maladie ne comptent pas pour le maximum de votre poche. Les frais de facturation pour les services que vous recevez de fournisseurs hors réseau ne sont pas non plus équilibrés.
De plus, les coûts qui ne sont pas considérés comme couverts ne vont pas au maximum. Par exemple, si l'assuré paie 2 000 $ pour une chirurgie élective non couverte, ce montant ne comptera pas pour le maximum. Cela signifie qu'un preneur d'assurance pourrait finir par payer plus que la limite des dépenses personnelles au cours d'une année donnée.
Néanmoins, les franchises, les co-paiements et la coassurance sont tous pris en compte dans le paiement maximum en vertu de la loi sur les soins abordables (Abordable Care Act, ACA). Pour 2020, les dépenses maximales sont de 8 150 dollars pour les individus et de 16 300 dollars pour les familles. Ces limites sont passées de 7 900 à 15 600 dollars, respectivement, pour 2019.
Les régimes d’assurance maladie bronze et argent du marché de l’assurance maladie ont des primes mensuelles moins élevées et des limites plus élevées qui ne sont pas remboursables. Les plans or et platine, qui ont des primes mensuelles plus élevées, ont généralement des limites de remboursement moins élevées.
Toutefois, les particuliers et les familles à faible revenu peuvent être admissibles à une réduction maximale des dépenses directes par le biais de rabais sur la réduction de la participation aux coûts. Pour être éligible, vous devez répondre à des critères de revenu et vous inscrire à un plan Marketplace dans la catégorie argent.
Dépenses maximales par rapport à la franchise
Le montant maximal à payer varie de la franchise du régime. Les montants que vous payez pour les services couverts vont d'abord à votre franchise. C'est le montant que vous devez payer avant que votre assurance entre en jeu.
Une fois que vous avez atteint la franchise, vous pouvez être responsable d’un pourcentage des coûts couverts (appelé coassurance). Ces paiements vous aident à atteindre le maximum de votre poche. Une fois que vous avez atteint ce montant, le régime d'assurance prend en charge 100% des frais couverts.
Comment fonctionnent les limites de la poche
Voici un exemple du fonctionnement des maximums directs. Supposons que le maximum de votre poche soit de 6 000 $, votre franchise de 4 500 $ et votre coassurance de 40%.
Si vous avez une chirurgie couverte qui coûte 10 000 $, vous devrez d’abord payer votre franchise de 4 500 $, ce qui laisse 5 500 $ de la facture. Étant donné que votre coassurance est de 40%, vous devez encore 2 200 dollars et la compagnie d’assurance couvrira les 3 300 dollars restants, si vous n’avez pas atteint le maximum de votre poche.
Au lieu de cela, vos dépenses annuelles sont plafonnées à 6 000 $. Vous avez déjà payé 4 500 $, vous ne payez donc que 1 500 $ du solde de 5 500 $. La compagnie d'assurance récupère les 4 000 dollars restants. Votre coût total pour la chirurgie est de 6 000 USD, et votre assurance prend entièrement en charge vos visites de suivi chez votre médecin du réseau, puisque vous avez atteint le maximum de votre poche pour l'année.
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