Pourquoi les personnes ayant une bonne assurance maladie contractent-elles des dettes médicales?

Les experts en finances personnelles vous disent toujours que vous devez avoir une assurance maladie pour éviter une catastrophe financière. Et nous ne nous trompons pas: l'assurance maladie vous permet de garder plus d'argent dans votre poche et de vous donner accès à de meilleurs soins, par rapport à une absence d'assurances. (Voir Comment l'assurance maladie aide à gérer les risques financiers .)

Mais notre simple conseil ne tient pas compte d’un problème épouvantable: de nombreuses personnes qui ont une assurance maladie - une bonne assurance maladie, se retrouvent toujours dans une dette médicale. En fait, «la plupart des personnes qui ont de la difficulté à payer leurs factures médicales ont une assurance maladie», rapporte la Kaiser Family Foundation (KFF). Et un rapport de 2014 du Consumer Financial Protection Bureau a montré que 43 millions d'Américains ont des factures médicales en souffrance sur leurs dossiers de crédit, la moitié de toutes les dettes en souffrance provenant de factures de médecins.

Définir la «bonne» assurance maladie

Qu'est-ce qui fait la qualité d'une police d'assurance maladie? Il n'y a pas de réponse universelle.

Une bonne police d'assurance-maladie pour vous pourrait être terrible pour votre meilleur ami ou pour le type qui est assis dans la cabine à côté de vous au travail. Vous pouvez par exemple avoir un problème de santé chronique qui crée une police avec un réseau étendu et une franchise peu élevée, avec une coassurance de 90/10 digne des primes mensuelles élevées.

Votre collègue pourrait être un cycliste semi-professionnel qui n’a pas attrapé un rhume au cours des cinq dernières années; la politique idéale pour lui demande des primes mensuelles les plus basses possibles tout en offrant une couverture catastrophique s'il devait obtenir un diagnostic de cancer, par exemple. (Voir Est-ce qu'une assurance maladie catastrophique vous convient? )

Supposons donc que vous avez une politique qui vous convient. Comment pourriez-vous encore vous retrouver avec des tonnes de dettes médicales?

Charger des factures médicales sur des cartes de crédit

L'étude de 2017 sur les dettes de cartes de crédit des ménages américains réalisée par NerdWallet a révélé qu'au cours de la dernière décennie, le revenu médian des ménages a augmenté de 20%, tandis que les coûts médicaux ont augmenté de 34% - plus que toute autre catégorie de dépenses majeure.

En effet, près d'un tiers des Américains ont déclaré avoir de la difficulté à payer leurs factures de soins de santé dans une enquête de la KFF de 2016-2017, et NerdWallet estime que près de 27 millions d'Américains pourraient utiliser des factures de soins de santé sur leurs cartes de crédit. Les taux d’intérêt élevés sur les cartes de crédit peuvent alors entraîner une augmentation rapide de la dette médicale et rendre plus difficile le remboursement.

Ignorer les examens et couper les coins

Avec des prix cachés, exorbitants - sans parler d'horaires chargés et d'une aversion générale pour les médecins et les hôpitaux - de nombreuses personnes décident de couper les soins de santé. Ils ne prennent pas leurs médicaments tels que prescrits, ce qui signifie qu'ils risquent de ne pas s'améliorer ou de ne pas maîtriser une maladie chronique. Ils omettent les examens annuels et ne détectent pas les problèmes mineurs et peu coûteux à traiter. Ensuite, ils se retrouvent avec des problèmes plus importants et plus coûteux qu'ils ne peuvent pas ignorer et qui sont obligés de payer des factures énormes. (Voir 20 façons d'économiser sur les factures médicales .)

Obtenir un diagnostic médical sérieux

La mauvaise nouvelle d'un diagnostic médical négatif peut n'être que le début de vos problèmes. Supposons que vous avez 29 ans et que vous bénéficiez d'une franchise annuelle de 7 150 $, la plus élevée autorisée pour 2017. Vous disposez d'une coassurance dans le réseau de 80% et d'une coassurance hors réseau de 50%.

Lorsque vous commencez à vous faire payer des factures pour les visites chez le médecin, les dépistages, les ordonnances et les traitements, la première tranche de 7 150 $ vient de votre poche.

Votre maximum annuel de poche (Dieu merci pour ceux-là) est également de 7 150 $ pour les plans de marché en 2017, grâce à la Loi sur les soins abordables. Si vous avez un régime familial, le maximum de votre poche est de 14 300 $, un montant moins gérable. Si vous avez un régime d’employeur, vos limites peuvent être différentes.

Votre traitement ne tombera probablement pas dans la même année civile. Lorsque la nouvelle année arrive, vous devez payer cette franchise et continuer à vous frayer un chemin jusqu'au maximum de votre poche. À ce stade, vous avez peut-être opté pour un régime moins déductible, ce qui vous aidera, mais il sera compensé dans une certaine mesure par les primes plus élevées que vous paierez pour ce régime.

Kevin Gallegos est vice-président des opérations de Phoenix pour Freedom Financial Network, une famille d’entreprises qui donne aux personnes le pouvoir d’améliorer leurs finances. Il a raconté l'histoire de l'un des clients de la société, un couple de retraités de la région de Dallas qui bénéficiaient d'une assurance-maladie et bénéficiait d'une assurance complémentaire lorsque son mari avait reçu un diagnostic de cancer. Ni l'un ni l'autre des régimes d'assurance n'a payé l'intégralité du traitement qui lui a été prescrit.

«Leur coût avoisinait les 1 000 dollars par mois», explique Gallegos. «Sur une période de deux ans, combinés à d’autres dépenses liées à la santé qui n’étaient pas couvertes, ils avaient une dette de 30 000 $ lors de son décès. Sa femme a depuis déménagé dans la région rurale du Nebraska, où le coût de la vie est moins élevé et où elle peut vivre dans une maison appartenant à un membre de la famille. "

Jeff Finn est un partenaire de Dynamic Worksite Solutions, situé à Katy, au Texas, qui propose des programmes d’avantages personnalisés aux entreprises et aux courtiers. Il dit qu'en matière de traitement du cancer, ce sont généralement des traitements expérimentaux qui ne sont pas couverts. Les traitements traditionnels et approuvés par la FDA seront couverts, mais certains peuvent être assortis de limites annuelles.

Payer des coûts cachés

Comme indiqué ci-dessus, les dépenses annuelles maximales peuvent limiter vos dépenses de santé en une année où vous avez besoin de beaucoup de soins.

Toutefois, les maximums hors réseau peuvent être considérablement plus élevés que ceux en réseau. Votre maximum de déboursé pour les soins hors réseau pourrait être le double de celui en réseau.

Et essayez de vous assurer que vous ne recevez que des soins dans le réseau, il est facile de se faire payer une facture hors réseau. Vous pouvez subir une intervention chirurgicale à l'hôpital de votre réseau local, mais demandez une facture à un chirurgien assistant hors réseau. Vous pouvez consulter votre médecin de premier recours en réseau mais obtenir une facture hors réseau auprès du laboratoire qu'elle a utilisé pour vos analyses de sang. (Voir 3 Gros coûts médicaux et comment se protéger .) Ou vous pouvez avoir une maladie rare et avoir besoin de voir un spécialiste hors réseau qui a une expertise dans le traitement de celle-ci.

Si vous avez des problèmes avec des factures énormes auxquelles vous ne vous attendiez pas, un défenseur de la facturation des services médicaux pourra peut-être vous aider. Ruth Linden, fondatrice et présidente du Tree of Life Health Advocates à San Francisco, a déclaré avoir récemment négocié, au nom d'un client au chômage au Texas, de réduire de moitié le montant d'une grosse facture de physiothérapie non payée et de mettre en place un paiement raisonnable. plan.

En outre, Gallegos souligne que de nombreuses politiques limitent le nombre de visites de physiothérapie par année civile, mais le médecin peut recommander plus que ce nombre pour que le patient puisse à nouveau pleinement fonctionner. Cependant, toute visite au-delà de la limite de la police sortira de la poche du patient.

Ensuite, il y a un autre ensemble de coûts cachés: si vous avez besoin de traitements fréquents pour un problème de santé, vos coûts de transport augmenteront. Vos frais de garde d’enfant peuvent également augmenter et votre revenu peut diminuer si votre maladie nuit au travail. Si vous vous occupez d'un parent âgé, vous devrez peut-être payer quelqu'un pour s'occuper de votre mère ou de votre père. Vous devrez peut-être engager un aide-soignant à domicile pour vos propres soins. Si vous êtes trop fatigué pour cuisiner, votre facture de nourriture pourrait augmenter. Si vous êtes trop fatigué pour nettoyer, vous pourriez vous trouver embaucher une femme de ménage.

Les autres coûts cachés mentionnés par Finn sont les déplacements vers des établissements spécialisés, l'hébergement et la perte de revenus d'un conjoint ou partenaire.

Rencontrer des prix opaques

Vous pouvez avoir une bonne assurance maladie tout en vous retrouvant avec une dette médicale lorsque les prestataires ne peuvent pas ou ne veulent pas vous donner de prix avant d'accepter des procédures potentiellement coûteuses mais nécessaires.

Supposons que vous coupiez mal un doigt dans un accident de cuisine. Vous visitez la salle d'urgence pour les points de suture. Qui sait combien coûtera la facture jusqu'à ce que vous la receviez par la poste au moins un mois plus tard? Bonne chance de demander à quelqu'un à la réception de vous donner une estimation des coûts lors de votre enregistrement, car ils ne savent pas de quelles procédures vous aurez besoin jusqu'à ce qu'un médecin ou une infirmière vous voie, ce qui vous permettra au moins d'avoir une facture. pour une visite aux urgences. La seule visite à l'urgence pourrait coûter entre 533 et 3 000 dollars, selon les conclusions préliminaires d'une étude Vox.

Visiter les urgences peut en réalité être une erreur dans certaines circonstances.

«La salle des urgences est excellente pour les urgences mettant la vie en danger», a déclaré Fox. «Mais un établissement de soins d'urgence peut traiter la plupart des maladies, brûlures, entorses et certaines fractures à moindre coût. Pour des situations telles que la grippe ou le streptocoque, une clinique de vente au détail ou de soins d'urgence peut proposer des soins rapides à faible coût. Beaucoup de ces cliniques acceptent une assurance santé. "

Que se passe-t-il quelques jours après avoir été cousu aux urgences? Supposons que vous consultez un spécialiste de la douleur nerveuse et de votre engourdissement et que vous appreniez que vous avez besoin d'une intervention chirurgicale à la main pour réparer le nerf que vous avez sectionné. L'hôpital où vous allez subir l'opération ne semble pas pouvoir vous dire à l'avance combien cela coûtera.

Finn estime que la tarification des soins médicaux est tellement opaque parce que les prestataires et les compagnies d’assurance le font de cette manière. Ils ont des accords de confidentialité qui ne permettent à aucune des parties de révéler les tarifs facturés par le fournisseur ou les remises accordées par la compagnie d’assurance sur ces tarifs. Les consommateurs ne peuvent pas non plus obtenir une réponse claire sur les coûts, car le fournisseur doit savoir qui est la compagnie d’assurance et comment le plan est conçu en termes de franchise et de coassurance. Et les patients traitent généralement avec plusieurs prestataires pour une procédure, tels qu'un hôpital ou un établissement chirurgical, le chirurgien, l'anesthésiste et d'autres.

Parfois, la tarification est opaque parce que les médecins ne savent pas de quels services vous aurez besoin avant de recevoir des soins, comme un mécanicien peut ne pas savoir combien il en coûtera pour réparer votre voiture jusqu'à ce qu'il commence à exécuter des diagnostics, déclare Sean McSweeney, fondateur et président Apache Health, une entreprise de facturation médicale au service des cabinets de médecins, des centres de tests de diagnostic, des hôpitaux et des centres de chirurgie du pays. En matière de tarification des chirurgies, il devrait être plus facile d’obtenir une tarification initiale. "La plupart des groupes de chirurgie sont habiles à obtenir des pré-autorisations avant la chirurgie, qui incluent les codes CPT qu'ils demandent à être payés", dit-il.

Les codes CPT sont les numéros de facturation à cinq chiffres développés par l'American Medical Association et attribués à chaque service médical reçu par un patient. Les assureurs utilisent ces numéros pour déterminer les taux de remboursement. Toutes les pratiques de soins de santé utilisent les mêmes codes CPT.

Sean Fox, co-président de Freedom Debt Relief, une société basée à Phoenix qui a aidé 450 000 Américains à se sortir de la dette, suggère de demander au responsable de la facturation et / ou au coordinateur des interventions chirurgicales. Ces postes ont des titres différents selon les pratiques, il faut donc un peu de travail pour être en contact avec la bonne personne, note-t-il, ajoutant: «Cela peut aussi valoir la peine de prendre le temps et les efforts nécessaires pour obtenir un deuxième avis sur les coûts et les coûts. se soucier."

Le résultat final

Ce ne sont là que quelques-unes des raisons pour lesquelles les personnes ayant une bonne assurance maladie peuvent contracter des dettes médicales. La malchance, les demandes refusées, les ordonnances non inscrites dans le formulaire, les écarts de coûts énormes d’un établissement à l’autre, les maladies chroniques et le prix astronomique des primes COBRA lorsqu’ils sont licenciés peuvent également contribuer. Même avec une prise de conscience de ces problèmes dans notre système de santé actuel, vous ne pourrez peut-être pas rester en dehors de la dette médicale. Mais savoir combien de personnes se trouvent dans cette situation peut vous donner des informations qui vous aideront au moins à réduire l’ampleur de votre dette médicale si cela vous arrivait un jour.

Finn dit que pour une personne déterminée à ne pas s'endetter, même la meilleure planification ne couvrira pas tout - surtout dans les situations d'urgence. Mais la meilleure chose à faire est d’être un consommateur averti et de prendre soin de vous.

«En tant que consommateurs avertis, ils sauront quelles questions poser et comment obtenir les soins les plus économiques et les plus qualitatifs possible», déclare Finn. «En prenant simplement soin d’eux-mêmes, non seulement ils réduisent le nombre de soins de santé dont ils auront besoin tout au long de leur vie, mais, s’ils ont besoin de soins, la gravité risque d’être considérablement réduite.»

(Pour en savoir plus, voir Quand l'assurance maladie ne couvre pas vos factures et Que faire quand vous ne pouvez pas payer vos dettes médicales?)